Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné postavení dietních opatření u pacientů s pokročilým stupněm chronického onemocnění ledvin | E11  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e10–e13 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz renální smrti o 32% ve srovnání s vyšším nebo nerestrihovaným pří- jmem proteinů. Hlavním cílem je poskytnutí tzv. „funkčního odpočinku“ zbývajícím nefronům (1). Při nadměrném přívodu bílkovin potravou totiž u pacientů s po- škozením renální funkce dochází vlivem zvýšené hladiny dusíkatých katabolitů ke zvýšení glomerulární filtrace a tím k následné hyperfil- traci, resp. přetížení zbývajících nefronů. Patofyziologické mechanismy glomerulární hyperfiltrace, které se mohou v závislosti na základním onemocnění lišit, nejsou zatím dobře prozkoumány. Glomerulární hyperfiltrace může být způsobena buď vazodilatací aferentní arterioly – toto je vidět např. u pacientů s diabetem a za fyziologických podmínek např. v těhotenství, nebo po jídle s vysokým obsahem bílkovin. Nebo může být tento fenomén zapříčiněn vazokonstrikcí eferentní arterioly v důsledku aktivace systému renin-angiotenzin- aldosteron, což vede ke glomerulární hypertenzi. Glomerulární hypertrofie a zvýšený glome- rulární tlak mohou být jak příčinou, tak následkem poškození ledvin (2). Díky nízkému přísunu bílkovin ve stravě tudíž následně dochází k lep- šímu využití dusíkatých sloučenin, kde je menší část vylučována a větší je naopak využita v resyntéze proteinů, a tím je tedy i snížen poměr mezi syntézou a katabolismem. Je potřeba zdůraznit, že při těžké restrikci pro- teinů naopak dochází po určité době k narušení koncentrační schopnosti ledvin a současně pacientům hrozí proteinoenergetická malnutrice se všemi negativními důsledky. Bílkoviny patří společně s tuky a sacharidy k hlavním živinám. Jejich tvorba je závislá výhradně na jejich příjmu potravou a v dobře sestavěné stravě u zdravého člověka tvoří asi 10–15% energie, kdy doporučený denní příjem se pohybuje kolem 0,8–0,9g bílkovin/kg tělesné váhy (body weight – BW)/den (3). Bílkoviny můžeme rozdělit na živočišné a rostlinné, kdy živočišné bílkoviny představují vysokou biologickou hodnotu se zastoupením vysokého procenta esenciálních aminokyselin a v závislosti na celkovém denním příjmu proteinů by měli u zdravého člověka tvořit asi 50–70% z celkového zastoupení bílkovin – v takovém případě se jedná o diety selektivní. Oproti tomu diety s obsahem rostlinných bílkovin , tzv. ne- selektivní diety, jsou ve formě méně kvalitního proteinu s nízkým zastou- pením esenciálních aminokyselin a s poměrně vysokým zastoupením neesenciálních aminokyselin. Udává se, že jsou lépe tolerovány, jsou pestřejší, ale příjem bílkovin celkově musí být vyšší (asi 0,8g/kg BW/den) a nebo při příjmu 0,5g/kg BW/den je vhodné tyto doplňovat ketoana- logy esenciálních aminokyselin, protože i za fyziologických podmínek probíhá v organismu určitý stupeň metabolické degradace bílkovin (0,6–0,8g/kg BW/den). Nelze opominout, že nároky na přívod bílkovin ovlivňuje i řada faktorů v podobě stravitelnosti potravin, metabolického a klinického stavu pacienta, věku či farmakoterapie apod. (3–7). Nízkobílkovinná dieta má dále ještě svá dělení, kdy rozlišujeme sa- motnou nízkobílkovinnou dietu (LPD – low protein diet) s doporučeným Tab. 1.  Složení diet u nemocných s CKD doplněné ketoanalogy esenciálních aminokyselin (upraveno podle (16)) Dieta při sérovém kreatininu Složky 150–250μmol/l 250–400μmol/l 400–600μmol/l Příjem bílkovin* 0,8g bílkoviny/kg/den (50% bílkoviny s vysokou biologickou hodnotou) 0,6g bílkoviny/kg/den (70% vysoce kvalitního proteinu) 0,6g bílkoviny/kg/den (70% vysoce kvalitního proteinu) Energie 140–150kJ/kg/den 150 kJ/kg/den 150–160 kJ/kg/den Příjem fosfátů 1–1,2g/den (33–40mmol) do 0,8g/den (do 27mmol) do 0,8g/den (do 27mmol) Příjem Ca s ohledem na aktuální hladiny 0,5–1g Ca/den, dle aktuálních kalcemií 1–1,5g Ca/den (včetně Ca v ketoanalozích), dle aktuální kalcemie Příjem Na volný, omezujeme pouze při otocích a hypertenzi 80–100mmol Na/den 80–100mmol Na/den; v závislosti na natriové bilanci Příjem K <80mmol K/den 55–65mmol K/den 40–50mmol K/den; dle aktuální kalemie a hodnot exkrece K Příjem tekutin volný dle diurézy dle vodní a elektrolytové bilance volně dle bilance Ketoanaloga esenciálních aminokyselin v dávce kolem 0,1g/kg/den (event. nízkobílkovinné nízkofosfátové energetické suplementy) v dávce kolem 0,1g/kg/den (event. nízkobílkovinné nízkofosfátové energetické suplementy) Ca – kalcium; K – kalium; Na – natrium *Množství přijímaného proteinu se zvyšuje o hodnotu přítomné proteinurie Obr. 1.  Upravená míra přežití bez příhod u pacientů KD nebo LPD. Pravděpodobnost dosažení koncového bodu byla ve skupině KD ještě nižší, když byl upraven pro další významné prediktory výsledku v Cox modelu proporcionálních rizik (upraveno dle (9)) KD – ketoanalogue-supplemented vegetarian very low-protein diet, LPD – con- ventional low-protein diet