Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Současné postavení dietních opatření u pacientů s pokročilým stupněm chronického onemocnění ledvin E12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): e10–e13 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz denním příjmem bílkovin 0,6g bílkoviny/kg/den a tzv. dietu s velmi nízkým obsahem bílkovin (VLPD – very low protein diet), tj. 0,3–0,4g bílkovin/kg BW/den (3). Při závažných metabolických poruchách výživy, nebo pokud nelze dosáhnout deklarovaného energetického množství, lze dietu suple- mentovat ketoanalogy či hydroxyanalogy esenciálních aminokyselin. Ketoanaloga obsahují kromě esenciálních aminokyselin lysinu, treoninu, histidinu, tyrosinu, tryptofanu i α-ketoanaloga, resp. α-hyd- roxyanaloga esenciálních aminokyselin: ketoleucin, ketofenylalanin, ketovalin a hydroxymetionin ve formě kalciových solí. Tyto slouče- niny jsou v organismu enzymaticky transaminovány na odpovída- jící L-aminokyseliny za současného odbourávání dusíku močoviny. Ketoanaloga umožňují společně s nízkobílkovinnou dietou přívod esenciálních aminokyselin bez přívodu dusíku, reutilizaci dusíkových katabolitů, proteinoanabolismus při současném poklesu sérové mo- čoviny, zlepšení dusíkové bilance, pokles sérového kalia, magnezia a fosforu (3). Kontraindikovány jsou především u hyperkalcemie, v případě těž- ké jaterní léze, při uremické gastrointestinální symptomatologii a pro nedostatek informací není doporučené podávání v těhotenství (6, 7). Léčba LPD nebo VLPD s doplněním ketoanalog je možná až do predialyzační fáze CKD, nicméně kontraindikací pro terapii s nízkobílko- vinnou dietou je rozvoj uremických komplikací, dále stavy s pokročilou retencí tekutin a elektrolytů a nedostatečná compliance k léčbě. Efekt léčby je dán hlavně aktivní spoluprací pacientů, kteří jsou k léčbě motivováni především zlepšením metabolického stavu a oddálením terminálního stadia selhání ledvin (3–7). Nízkoproteinová dieta doplněná o ketoanaloga může zpomalit pokles renálních funkcí s oddálením dialyzační léčby bez negativního dopadu na nutriční stav pacientů. Výsledky randomizované kontrolní studie zaměřené na rychlost progrese CKD odhalily o 57% pomalejší pokles renálních funkcí u LPD suplementované ketoanalogy v porovnání s konvenční stravou s nízkým obsahem bílkovin a oddálení zahájení dialyzační léčby bylo téměř 1 rok, což mělo zásadní vliv na kvalitu života pacienta a na výdaje na zdravotní péči (8, 9). Tuky v dietě U pacientů s poklesem glomerulární filtrace (GFR) pod 0,9 ml/s je pozorována tzv. uremická dyslipidemie – nejčastěji se jedná o hyper- triglyceridemii, ale současně může být zvýšena i koncentrace VLDL, IDL i LDL částic (10). Při zahájení nízkobílkovinné diety se ale paradoxně kvůli pokrytí spotřeby kompenzatorně zvyšuje příjem sacharidů a tuků, a jak je známo, hyperlipidemie zvyšuje riziko kardiovaskulárních komplikací (11). I zde by léčba měla být korigována v první řadě změnou životního stylu se zvýšením tělesné aktivity a dosažením optimální hmotnosti s BMI 20–25 kg/m 2 , dále dietním omezením ve smyslu omezení přede- vším živočišných tuků s nasycenými mastnými kyselinami o dlouhém řetězci. Denní dávka tuků by neměla překročit 1,0g/kg/den. I v tomto případě je vhodné doplnění diety o ketoanaloga, neboť dle studií níz- kobílkovinná dieta s doplněním o ketoanaloga vedla ke snížení hladiny triacylglycerolů a cholesterolu (3, 10). Sacharidy Kontrola glykemie je především u pacientů s diabetem stěžejní, neboť nedostatečně kompenzované onemocnění vede k rozvoji mik- rovaskulárních komplikací s následnou progresí mikroalbuminurie (3, 12). Tekutinová bilance Pacienti s chronickým postižením ledvin mohu být na jedné straně ohroženi jak retencí tekutin, tak na straně druhé naopak dehydratací. Hypervolemie se může projevit jak akcelerací krevního tlaku, tak i srdeč- ním selháním. Naopak dehydratace vede k dalšímu snížení reziduální glomerulární filtrace a projevuje se vzestupem sérového kreatininu a urey. Důležitá je tedy monitorace bilance natria a při vyrovnaném sodíkovém obratu a stabilní hmotnosti je doporučený denní příjem 5,8–8,2g kuchyňské soli. V případě retence tekutin je již nutné zahájit terapii diuretikem (3). Minerály a acidobazická rovnováha V případě renálního postižení jsou pacienti ohroženi především rozvojem hyperkalemie, která může být zapříčiněna jak chronickou medikací, tak i zvýšeným přísunem potravin s obsahem draslíku (sušené ovoce, peckoviny, banány atd.). Naopak při zvýšených extrarenálních ztrátách nebo v polyurické fázi dochází k rozvoji hypokalemie. Pokud je zahájena nízkobílkovinná dieta, příjem kalia se pohybuje okolo 40– 60mmol/den (3). I při ovlivnění metabolismu draslíku je třeba dbát na úpravu vnitř- ního prostředí, především se vyvarovat metabolické acidózy, která je dalším možným faktorem způsobující hyperkalemii (3). V důsledku metabolické acidózy je zvýšená aktivita proteolytických enzymů a následně tedy závažný katabolismus, kdy vlivem nadměrné degradace proteinů dochází k další zátěži zbývajících nefronů. V důsled- ku toho jsou pacienti s chronickým postižením ledvin ohroženi mimo jiné i renální osteopatií s narušením kalciofosfátového metabolismu. V těchto případech je nutná suplementace kalcia a v těžších případech i vitaminu D. I zde hrají pozitivní roli ketoanaloga esenciálních aminoky- selin. Současně se snažíme o snížení příjmu fosfátů v potravě, který je ve zvýšeném množství obsažen především v tavených sýrech, mléčných výrobcích, oříškách atd. V případě nedostatečné kompenzace dietou je nutné zahájení terapie vazači fosfátů (3, 13–15). Vitaminy V případech deficitu či zvýšené metabolické potřeby k dietám přidáváme především vitamin C v množství 50–100mg, dále 50mg pyridoxinu a 10 mg kyseliny listové. Výjimečně mohou být podá- vány vitaminy A a E, ale jejich hladiny bývají při chronické renální insuficienci zvýšené. Vitamin D je indikován v těžších případech poruch kalciofosfátového metabolismu, jako prevence rozvoje renální osteopatie (3, 14, 15). Závěr Mezi obecné charakteristiky nutriční terapie u pacientů s pokro- čilým onemocněním ledvin patří restrikce proteinů, snížení fosforu a soli, avšak současně přiměřený příjem energie. Je nutné ale zdůraz-