Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Dysfunkčný dialyzačný cievny prístup a jeho endovaskulárna liečba | E17  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e14–e18 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz intervencie (24). Primárna priechodnosť po PTA dosahuje medzi 23–63% po 6 mesiacoch a 12–50% po roku (25). Dilatácia asymptomatickej stenózy môže urýchliť jej progresiu a objavenie symptómov v porov- naní s konzervatívnym postupom. Asymptomatické lézie nevyžadujú liečbu a mali by byť sledované. Stentingu v oblasti centrálnych vén, najmä v oblasti v. subclavia sa snažíme vyhýbať, implantácia stentov je rezervovaná pre lézie s výrazným recoil fenoménom a pre lézie, ktoré sa objavia opakovane do 3 mesiacov od liečby (Obr. 2). Primárna priechod- nosť lézií po implantácii stentov sa výrazne nelíši od priechodnosti po PTA. V liečbe symptomatických rezistentných stenóz, skorého zlyhania intervencie a restenóz po predošlej implantácii stentu boli aj v lokalite centrálnych vén odskúšané stentgrafty (22, 23). Pri uzávere centrálnych vén sa výrazne znižuje technický úspech procedúry (26). Trombóza Endovaskulárne techniky liečby trombózy v dnešnej dobe výraz- ne pokročili a uplatňujú sa aj pri trombotickom uzávere venózneho prístupu. Samotná trombektómia sa vykonáva aplikáciou viacerých endovaskulárnych techník – ako pulzná spejová trombolýza, tzv. „lyse- -and-wait“ technika, doplnková balóniková trombektómia pomocou Fogartyho balónika alebo techniky mechanickej a farmako-mecha- nickej trombektómie ako systémy Arrow-Trerotola, AngioJet TM , Argon Cleaner XT TM . Technická úspešnosť endovaskulárnej rekanalizácie trombotizovaného cievneho prístupu je nad 90%, problémom však ostáva nízka dlhodobá priechodnosť (27). V prípade, že je trombektó- mia realizovaná chirurgicky, je následne odporúčaná fistulografia s angioplastikou príčinnej lézie. Odporúčaný čas do záchrany prístu- pu od vzniku ťažkostí je u AVF do 48 hod, u pacientov s graftom do týždňa, avšak pre vyhnutie sa zavedenia dialyzačného katétra sa odporúča vykonať trombektómiu do 48 hod. Kontraindikáciou liečby trombotizovanej AVF je fistula so známkami aktívneho zápalu, veľké aneuryzmy odvodnej vény s veľkýmmnožstvom trombotických hmôt, zlá kardiopulmonálna rezerva, pravo-ľavý skrat a tiež skorá trombóza nedávno konštruovaného AV prístupu (28). Endovaskulárna oklúzia v oblasti dialyzačného prístupu Oklúzia dialyzačného prístupu je v niektorých klinických situáciách, ako sú závažný steal fenomén, kardiálna dekompenzácia, výrazný opuch končatiny pri neriešiteľnej venóznej lézii či hyperfunkčnej fistule nutná. Najčastejšie sa realizuje chirurgicky, avšak aj chirurgické postupy majú svoje limity, najmä pri zložitej anatómii a výraznom opuchu, ktorý zne- možňuje hojenie rany. Oklúziu výrazných kolaterálnych a akcesórnych vén vykonávame na presmerovanie toku krvi do hlavnej drenážnej vény pri nedostatočnej funkcii fistuly, bez nálezu zúženia v jej prie- behu. Alternatívou k chirurgickým technikám je u týchto pacientov endovaskulárna oklúzia celého prístupu alebo vén pomocou cievnej zátky Amplatzer (Amplazer vascular plug). Implantácia Amplatzera je jednoduchá procedúra, ktorá zabezpečí rýchly uzáver okludovanej cievy. V prípade jeho využitia pri uzávere AVF alebo kolaterálnych odvodných vén je po dôslednom multidisciplinárnom zvážení dopln- kovou metódou u pacientov nevhodných k chirurgickému zákroku (29). Obr. 3.  Angioplastika odvodnej vény navigovaná pomocou ultrazvuku Zúženie odvodnej vény (A) s následnou angioplastikou tejto oblasti (B) a roz- vinutím lumen vény po dilatácii (C). Úprava toku v a. brachialis – po dilatácii došlo k zvýšeniu prietoku z 396ml/min na 645ml/min a poklesu odporového indexu (RI) z 0,62 na 0,49