Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Histiocytózy a neoplazie odvozené od makrofágů a dendritických buněk. Srovnání WHO klasifikace z roku 2017 a klasifikace Histiocyte society z roku 2016 | E21  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e19–e27  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz be. V roce 2017 vyšla v pořadí již 4. WHO klasifikace krevních chorob a v této světově platné klasifikaci je také kapitola nazvaná Histocytic and dedritic cell neplasms. A paralelně s touto klasifikací vychází kla- sifikace tvořená skupinou Working Group of the Histiocyte Society. Klasifikace tvořená Histiocyte Society obsahuje více klinických pohle- dů a zaměřuje se na ty četnější, ale méně agresivní nemoci a obsahuje definice některých jednotek, které ve WHO klasifikaci nejsou, neboť jsou spíše reaktivní než neoplastické etiologie, např. hemofagocy- tující lymfohistiocytóza, Rosaiova‑Dorfmanova choroba a skupina mukokutáních histiocytárních proliferací. Jednotlivá onemocnění se nyní odvozují od koncových zralých buněk a mají tomu odpovídající imunofenotyp. Nejnovější revize zohledňují i molekulárně genetické poznatky. Obě klasifikace nejsou v zájemném rozporu, pouze se liší členěním na některé podjednotky (1, 2). První klasifikace histiocytóz, zveřejněná v roce 1987 skupinou Working Group of the Histiocyte Society, definovala 3 zásadní kategorie: „ Langerhans cell histiocytosis, „ non‑Langerhans cell histiocytoses, „ maligní histiocytózy. V roce 2016 navrhla Working Group of the Histiocyte Society novou klasifikaci. Tato nová klasifikace dělí histiocytární choroby do celkem 5 velkých skupin. Do 1. skupiny řadí histiocytózu z Langerhansových buněk. 2. skupinu pak tvoří kožní a mukokutání histiocytózy, 3. sku- pinu maligní histiocytózy, 4. skupinu Rosaiova‑Dorfmanova nemoc a 5. pak hemofagocytující lymfohistiocytóza a syndrom aktivace makrofágů (2). Překvapivé je, že autoři klasifikace Histiocyte Society do prv- ní skupiny k histiocytózám z Langerhansových buněk přiřadili i Erdheimovu‑Chesterovu nemoc, kterou poslední WHO klasifikace krevních chorob řadí jako samostatnou jednotku, zatímco předpo- slední WHO klasifikaci ji řadila pod kapitolu juvenilní xantogranulom. Autoři Histiocyte Society uvádějí, že v histologických vzorcích se často podařilo identifkovat současně obě nemoci a že obě ne- moci mají některé společné vlastnosti: postihují stopku hypofýzy a způsobují diabetes insipidus. Při dlouhém trvání obou těchto nemocí se jako pozdní komplikace vyskytuje neurodegenerativní onemocnění mozku (2). Tyto přesuny jen ilustrují, jak málo o této skupině nemocí víme. Obě klasifikace v přehledu uvádíme v Tab. 1 a v dalším textu pak stručně budeme charakterizovat tyto nemoci. Stručná charakteristika jednotlivých jednotek Histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH) Diagnózu histiocytózy z Langerhansových buněk lze stanovit pouze histologickým vyšetřením. Mikroskopicky vidíme infiltráty z velkých oválných buněk se světle eozinofilní cytoplazmou a ledvinovitými nebo zprohýbanými jádry se zářezy. Počet mitóz je různý, jsou divergentní názory na prognostickou hodnotu proliferačního indexu Ki67. V pozadí je nenádorová příměs, v níž převládají eozinofily. Diagnostické buňky dávají difuzně pozitivní reakci s CD1a a S100. Náročná detekce Birbeckových granul, pro což je nutná elektronová mikroskopie, byla nahrazena průkazem znaku CD207 (langerinu), což je proveditelné i na fixovaných vzorcích (1, 2). Nemoc zvaná histiocytóza z indeterminovaných buněk (ICH) nemá přítomný znak CD207 a tím ji lze odlišit. V případě Rosaiovy‑Dorfmanovy nemoci jsou S100+ histiocyty často vícejaderné a mají prokazatelný jev zvaný emperipolesis a neexprimují ani CD1a a ani CD207 (1, 2). Uvádí se, že histiocytóza z Langerhasových buněk může provázet jiné krevní nemoci, ale tento jev jsme u našich pacientů zatím nepo- zorovali. Autoři z Histiocyte Society a další uvádějí, že klasické dělení histiocytóz na Langerhansovu histiocytózu a non Langerhansovy histiocytózy, kam patří Erheimova‑Chesterova nemoc mírně ztrácí na své důležitosti, protože 20 % pacientů s Erdheimovou‑Chesterovou nemocí má také ložiska LCH (2, 3). Proto Working Group of Histiocyte Society doporučuje zahrnout histiocytózu z Langerhanosových buněk, Erdheimovu‑Chesterovu nemoc a extrakutánní juvenilní xantogranulom do jedné skupiny nemocí. Obě nemoci mají klonální mutace, postihující geny MAPK signální cesty a to více než v 80 % případů. Monocyty z periferní krve přitom mívají tu samou mutaci, jaká se popisuje v patologických buňkách (2–5). Přelom v léčbě této nemoci přinesla detekce mutace genu BRAFV600E. Tato mutace má za následek konstitutivní aktivaci MAPK signální cesty, které způsobuje malignizaci u více typů tumorů. Přítomna je přibližně u poloviny případů LCH. Průkaz BRAF mutace u CD34+ buněk kostní dřeně u některých pacientů s vysoce rizikovou formou nemoci signalizuje, že LCH může být odvozena od hemopoetických progenitorových buněk. Dále asi u 19 % případů byly detekovány muta- ce MAP2K1 nebo MEK1 kinázy, která také souvisí s MAPK signální cestou. V posledních letech byly popsány mutace i v dalších signálních cestách. Molekulárně biologickou charakteristiku podrobně rozebírá recentní publikace zveřejněná v časopise Klinická onkologie v roce 2018 (4, 6). Po stanovení diagnózy je vždy třeba stanovit rozsah nemoci a dle toho pak zvolit vhodnou léčbu. V rámci vyšetřování rozsahu nemoci je třeba vždy vyšetřit nejet PET/CT, ale pátrat i po kožních projevech, plicních projevech a endokrinních důsledcích (nejčastěji diabetes insipidus). Prodětské i dospělé pacienty byla publikovánamezinárodní doporuče- ní jak pro vyšetření rozsahu nemoci, tak pro léčbu (7, 8). Pro pacienty s pro- Tab. 2. Non-LCHhistiocytózykůžeasliznicdleHistiocyteSocietyklasifikace(2) Rodina xantogranulomových onemocnění Juvenilní xantogranulom (JXG) Xantogranulom dospělých (AXG) Solitární retikulohistiocytom (SRH) Benigní cefalická histiocytóza (BCH) Generalizovaná eruptivní histiocytóza (GEH) Progresivní nodulární histiocytóza (PNH) Nexantogranulomová skupina Kožní Rosaiova-Dorfmanova choroba (RDD) Nekrobiotický xantogranulom (NXG) Kožní histiocytóza nespecifikovaná Kožní non-Langerhans cell his- tiocytózy se systémovým posti- žením Xantogranulom Multicentrická retikulohistiocytóza (MRH)