Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Histiocytózy a neoplazie odvozené od makrofágů a dendritických buněk. Srovnání WHO klasifikace z roku 2017 a klasifikace Histiocyte society z roku 2016 E22 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): e19–e27  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kázanou mutací BRAF lze po domluvě s pojišťovnou použít Vemurafenib, excelentní výsledky podání Vemurafebu popsali i slovenští autoři (9). Vzácnější než LCH je sarkom z Langerhansových buněk. Je tvořen a Langerhansovými buňkami s cytologickými znaky malignity a nezvyk- le vysokou mitotickou aktivitou včetně mitóz atypických. Eozinofily na pozadí mizí. Imunofenotyp je shodný. Nádor se chová zhoubně (10). Indeterminate cell tumor Indeterminate cell tumor (histiocytóza z indeterminovaných buněk) je choroba morfologicky podobná LCH, odlišit ji lze na základě imunofe- notypu. Je podstatně vzácnější než LCH a postihuje dominantně kůži ve formě makul a papul (11, 12). Pro léčbu této nemoci lze použít kladribin podobně jako pro léčbě histiocytózy z Langerhansových buněk. Erdheimova‑Chesterova choroba Erdheimova‑Chesterova choroba (Erheim‑Chester disease) je histiocytární onemocnění, patřící do skupiny juvenilního xantogranu- lomu. Choroba se projevuje symetrickou osteosklerózou, postihující diafýzu i metafýzu dlouhých kostí, šetřící epifýzy. Radiologický nález je pro tuto nemoc patognomický. Nicméně 5–8 % pacientů může mít také postiženy ploché kosti. Erdheimova‑Chesterova choroba předsta- vuje vlastně systémovou formu xantogranulomatózního onemocnění. Patologické infiltráty tvoří pěnité histiocyty, histiocyty s eozinofilní cytoplazmou a příměs malých reaktivních lymfocytů, plazmocytů a neu­ trofilů. Jsou i případy, kdy dominuje neurčitá fibróza. Nález připomíná zánět nebo reparativní změny. Diagnosticky cenné jsou vícejaderné buňky Toutonova typu s věnečkem jader kolem eozinofilního středu a lemem pěnité cytoplazmy na periferii. Histiocyty jsou pozitivní s markery CD68, CD163 a faktorem XIIIa, negativní s S100, CD1a a langerinem. Diferenciální diagnostika je široká a zahrnuje histiocytózu z Langerhansových buněk, obrovskobuněčné kostní léze, chronické sklerotizující a hnisavé záněty, xantomy a specifické záněty (lepru, mykobakteriózu). Malá biopsie může být nevýtěžná. Patologmusí být klinikempodrobně informován o pode- zření na toto vzácné onemocnění včetně radiologického nálezu. Nemoc je považována za blízkou juvenilnímu xantogranulomu, histologicky jsou obě jednotky identické. Proto v předcházející WHO klasifikaci byla zařazena do kapitoly juvenilní xantogranulom (13). Mimokostní postižení je u této nemoci popisováno v 50 % případů. Byly popsány následující komplikace: postižení hypotalamu s násled- ným diabetes insipidus a hypopituarismem, retroperitonální infiltrace s postižením ledvin s perirenální fibrózou, případy s ložisky na očních víčkách vzhledu xantomů, exoftalmus, a také postižení plic a velkých cév se zesílením cévní stěny. Plicní fibróza s dušností a srdeční selhání jsou nejčastější příčiny úmrtí. Neurologické postižení může způsobovat ataxii či parézy. Xantogranulomatózní proces při Edheimově‑Chesterově nemoci může mimo viscerální orgány či kosti postihovat také kůži, dutinu orbity či paranazální dutiny. Klinicky se nemoc projevuje bolestmi končetin a může způsobit klasické zánětlivé projevy zvané v tomto případně „B symptomy“, úbytek hmotnosti, subfebrilie či febrilie, noční pocení, patologickou únavu. Laboratorně tomu odpovídají vysoké hodnoty CRP obvykle s normální hodnotou prokalcitoninu. Průběh nemoci je velmi individuální a odpovídá stupni poškození organismu, nezřídka byl popsán fatální konec (14). Někteří autoři popisují současný výskyt Erdheimovy‑Chesterovy nemoci s myeloidními neoplaziemi (2, 15). Léčba Díky vzácnosti této nemoci neproběhly žádné registrační studie, a tak o léky, u nichž byla prokázána účinnost je nutno vždy mít schvální úhrady revizním lékařem. V léčbě této nemoci byly testovány všechny dostupné léky. Za lék volby se zatím stále považuje interferon α (16), i když má četné nežádoucí účinky. V případně prokázané mutace BRAF je doporučován Vemurafenib (17–19). V některých případech byla popsána účinná léčbě kladribinem (20, 21), která má potenciál navodil dlouhodobější kompletní remisi. Systémové zánětlivé příznaky lze redukovat pomocí anakinry (22). Tato léčba má potenciál zastavit vývoj retroperitoneální fibrózy, která může způsobit oboustrannou hydronefrózu (22). Novými léky, u nichž byla popsána účinnost u této nemoci, jsou dabrafenib a trametinib (23, 24). Kožní a mukokutání histiocytózy Working Party of Histocytose Society dále definuje kožní a muko- kutánní formy a vytváří označení kožní formy xantogranulomových chorob. U dětí tyto formy spontánně mizí. Pro jednotlivé klinické formy byla vyvinuta speciální označení, které uvádíme v přehledu v Tab. 2. Při výjimečnosti těchto chorob je těžké se v nich orientovat a zřejmě častěji než hematologové s nimi přicházejí do kontaktu kožní specialisté a v případě periorbitální lokalizace oční lékaři. Juvenilní xantogranulom (synonymum névoxantoendoteliom) je častý kožní tumorek u malých dětí. Vypadá jako solitární červe- nožlutý nebo žlutý uzel na kůži hlavy, krku a trupu. Histologicky je pod epidermis neostře ohraničené ložisko smíšené stavby, z jed- Tab. 3.  Formy Rosaiovy-Dorfmanovy nemoci (Rosai-Dorfman Disease – RDD) dle klasifikace Histocyte Society (2) Familiární RDD Celkem 3 familiární formy Nodální (klasická) RDD Bez IgG4 related disease S IgG4 related disease Extranodální RDD Kostní forma RDD CNS forma RDD bez IgG4 related disease CNS forma s IgG4 related disease Postižení jednoho orgánu vyjma lymfatických uzlin, kůže a CNS, s nebo bez IgG4 related disease RDD asociovaná s neoplazií Asociace s leukemií, nebo lymfomy či LCH nebo ECD RDD asociovaná s poruchou imunity RDD asociovaná se systémovým lupusem RDD asociovaná s idiopatickou juvenilní artritidou RDD asociovaná s autoimunitní anémií RDD asociovaná s infekcí HIV