Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Histiocytózy a neoplazie odvozené od makrofágů a dendritických buněk. Srovnání WHO klasifikace z roku 2017 a klasifikace Histiocyte society z roku 2016 | E23  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e19–e27  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nojaderných okrouhlých histiocytů s eozinofilní, vakuolizovanou i pěnitou cytoplazmou, vřetenitých histiocytů a vícejaderných Toutonových buněk. Na pozadí jsou malé lymfocyty a neutrofily. Mnohočetné, gigantické, hluboké, viscerální a diseminované formy jsou mikroskopicky podobné, ale mnohem vzácnější. Podtypem je pak nekrobiotický xantogranulom, který je velmi často spojen s přítomností monoklonálního imunoglobulinu. Nemoc probíhá indolentně, ale setkali jsme se s pacientkou, u níž po- stižení víček a snaha o operační řešení způsobily lagoftalmus a oboustran- nou slepotu. Někdy se pro plochémorfy užívá termínu xanthoma planum, pro indurované morfy pak xanthogranuloma (25–36). Léčba xantogranulomů se odvozuje z popisů jednotlivých zkuše- ností, neexistuje žádná studie či doporučení pro léčbu v této oblasti. V popsaných léčebných postupech byly použity tyto léky: topické a systémové podání glukokortikoidů, thalidomid, lenalidomid, far- makologické dávky intravenózních imunoglobulinů, chlorambucil, cyklofosfamid, fludarabin, rituximab, melfalan, infliximab, interferon α, kladribin, hydroxychlorochin, azathioprin, methotrexát, laserová léčba, operační léčba, plazmaferéza a extrakorporální fotoforéza (25–36). Rosaiova‑Dorfmanova nemoc Rosaiova‑Dorfmanova nemoc (synonymum sinusová histio- cytóza s masivní lymfadenopatií) se vyznačuje postižením uzlin, v nichž jsou dilatované dřeňové sinusy přeplněné velkými bledými makrofágy. Ty fagocytují lymfocyty, které zůstávají po pohlcení v cytoplazmě neporušené (tzv. emperipoleza). Velké buňky jsou pozitivní s protilátkou proti S100 a histiocytárními markery (CD68, CD163). Rosaiova‑Dorfmanova nemoc typicky postihuje krční uzliny. Emperipolesis je základním z morfologických znaků této nemoci. Rosaiova‑Dorfmanova nemoc typicky postihuje krční uzliny a často tvoří masivní lymfadenopatii. Nicméně může mít i mimouz- linové projevy, které se popisují u 43 % nemocných. Nejčastěji je postižena kůže, paranazální dutiny, kosti a retroorbitální prostor. Nemoc je popisována i intrakraniálně, postihuje tvrdou plenu. Na zobrazovacím vyšetření nemoc může vypadat jako meningiom, ale vyšetření likvoru může pomoci v odlišení těchto nemocí. Zcela výjimečně může nemoc způsobit pachymeningitidu. Uvádí se, že v případě Rosaiovy‑Dorfmanovy nemoci obsahují ložiska vyšší počet IgG4+ plazmocytů, a proto je odlišení od IgG4 related disease velmi obtížné, ne‑li nemožné. Laboratorní abnormality jsou nespecifické, zvýšená sedimentace erytrocytů, leukocytóza, zvýšený ferritin, polyklonální hypergamaglobulinemie a někdy i autoimunitní he- molytická anémie (37–42). Histiocyte Society uvádí několik forem Rosaiovy‑Dorfmanovy nemoci (RDD) – Tab. 3. Maligní histiocytární choroby Do skupiny maligních chorob, odvozených od histiocytů dle WHO patří: „ histiocytární sarkom, „ sarkom z folikulárních dendritických buněk, „ sarkom z interdigitujících dendritických buněk, „ fibroblastický retikulární tumor, „ inflamatorní pseudotumor‑like sarkom z folikulárních/fibroblas- tových buněk. Před zavedením imunofenotypizace byla diagnóza maligní his- tiocytózy stanovena mnohem častěji, protože četné B i T buněčné lymfoproliferace byly považovány za histiocytární malignity. V současné době jsou patology diagnostikovány velice zřídka. Přibližně třetina histiocytárních sarkomů se manifestuje lokalizo- vanou lymfadenopatií, třetina se manifestuje kožními ložisky (solitární či mnohočetná) a poslední třetina vzniká extranodálně, často v oblasti zažívacího traktu. Někteří nemocní mají systémové postižení s mnohočetnými ložisky, jehož popis se může shodovat s dřívějšími popisy maligní histiocytózy. WHO klasifikace by nyní pro tento stav použila termínu generalizovaná či diseminovaná forma histiocytárního sarkomu. Lokalizovaný histiocytární sarkom Tato jednotka je odvozena od fagocytujících mononukleárních buněk ve stadiu tkáňové fixace a diferenciace, tj. zralých makrofágů. Může vzniknout jak v kůži, tak zažívacím traktu či v kostech. Pokud se nepodaří totální odstranění s lemem zdravé tkáně, je tento tumor poměrně rezistentní k následné chemoterapii případně radioterapii. Diseminovaný histiocytární sarkom, synonymem maligní histiocytóza Někteří pacienti s histiocytárním sarkomemmají mnohočetné po- stižení včetně hepatomegalie a splenomegalie, což odpovídá staršímu popisu maligní histiocytózy. Tento termín se dnes již nepoužívá a místo něj se používá termín diseminovaný histiocytární sarkom (43–45). Tab. 4.  Diagnostická kritéria fagocytární lymfohistiocytózy publiko- vaná 2007 (61) Diagnostické znaky hemofagocy- tární lymfohistiocytózy Nálezy, které mohou souviset s hemofagocytární lymfohistio- cytózou Klinické Klinické horečka splenomegalie žloutenka edémy lymfadenopatie zvýšení krvácivost vyrážka meningeální příznaky, poruchy vědomí, křeče akutní selhání jater Laboratorní Laboratorní cytopenie 2–3 linií v periferní krvi, které nemají vysvětlení v hypocelulární či dysplastické kostní dřeni, hemoglobin < 90 g/l, trombocyty < 100 ×10 9 /1, neutropenie < 1 × 10 9 /1 hypertriglyceridemie nebo hypofibrinogenemie, triglyceridy na lačno > 2–3 mmol/l, fibrinogen < 1,5 g/l, ferritin > 500 μg/l, solubilní CD25 (sCD25) > 2 400 U/ml Silně zmenšená či chybějící NK buněčná aktivita zvýšená koncentrace cirkulujícího receptoru Il2 zvýšený ferritin pleiocytóza v mozkomíšním moku abnormality jaterních enzymů zvýšený bilirubin zvýšené hodnoty LD VLDL lipoprotein zvýšen HDL lipoprotein snížen aktivita NKbuněk snížena Histopatologická kritéria Hemofagocytóza v kostní dřeni, slezině či lymfatických uzlinách, není průkaz jiné malignity.