Vnitřní lékařství 6/2020

HLAVNÍ TÉMA Anafylaxe – akutní a dlouhodobý management | 337  / Vnitř Lék 2020; 66(6): 335–339 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a přidružená kardiovaskulární onemocnění. Bylo prokázáno, že zejména starší pacienti s kardiovaskulárním onemocněnímmají vyšší riziko fatální reakce po bodnutí hmyzem (15). Akutní management anafylaxe Pacienti s anafylaxí vyžadují okamžitou lékařskou péči. Léčebná opatření se rozdělují na opatření I. až III. linie a zahrnují komplex farmako‑ logických i nefarmakologických zásahů, jejichž cílem je stabilizace stavu nemocného. Lékem první volby je intramuskulární aplikace adrenalinu. Teprve po jeho aplikaci promptně navazují další léčebné kroky (4). Opatření I. linie Adrenalin Adrenalin je potencionálně život zachraňující lék a musí být neprodleně podán všem pacientům s projevy anafylaxe. Časnější podání by mělo být zváženo i u pacientů s alergickými projevy, které pravděpodobně vyústí v anafylaxi. Neexistují žádné absolutní kontraindikace této léčby u osob s projevy anafylaxe, benefity léčby jednoznačně převyšují možná rizika i u starších osob a u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním (3, 4). Adrenalin by měl být podán intramuskulárně do anterolaterální části střední třetiny stehenního svalu. Bezpečnostní profil adrenalinu podaného i.m. je velmi dobrý, ačkoli pacienti mohou po aplikaci pociťovat přechodné projevy charakteru např. palpitací či bolesti hlavy. Dávka intramuskulárně podaného adrenalinu (1 mg/ml) závisí na hmotnosti, aplikuje se 0,01 ml/kg tělesné váhy, maximálně však 0,5 ml (4). Při aplikaci adre‑ nalinu v autoinjektoru použijeme autoinjektor s obsahem 0,15 mg u dítěte s hmotností 7,5–25 kg, pro osoby s hmotností nad 25 kg je obecně určen autoinjektor s obsahem 0,3 mg adrenalinu (13, 16). K dispozici je rovněž autoinjektor s obsahem 0,5 mg adrenalinu, o jehož užití bude podrobněji pojednáno v textu dále. V případě nedostatečného efektu intramuskulární injekce adrenalinu je nutné dávku opakovat po pěti minutách, dle potřeby s tímto časovým intervalem i vícekrát. V případě nutnosti opakovaných intramuskulárních aplikací je zapotřebí zahájit intravenózní léčbu adrenalinem. Tato léčba je však spojena s vysokým rizikem nežádoucích účinků, proto by měla být realizována za monitorace pacienta lékařem se zkušeností s touto léčbou, obvykle anesteziologem či intenzivistou (3, 13). Opatření II. linie Odstranění spouštěče a přivolání pomoci Je‑li to možné, pak musí být neprodleně odstraněn potencionální spouštěč anafylaxe (zastavení infuze léku, odstranění žihadla apod.). Rovněž musí být neprodleně přivolána rychlá záchranná služba, pří‑ padně resuscitační tým v nemocnici. Umístění pacienta do správné polohy Poloha pacienta závisí na klinických projevech. V případě respi‑ račních projevů je optimální poloha vsedě, při známkách oběhové nestability poloha vleže na zádech se zvednutými dolními končetinami. Těhotné ženy umístíme do polohy v pololeže na levém boku s podlo‑ ženými dolními končetinami. Kyslík Kyslík by měl být podáván maskou všem pacientům s anafylaxí. Tekutiny Tekutiny intravenózně by měly být podány všem pacientům s pro‑ jevy kardiovaskulární nestability. Zajištění žilního vstupu kanylou se doporučuje hned při vzniku potíží. Doporučuje se podat bolusově krystaloidy v dávce 20 ml/kg. Inhalace beta-2 agonistů s rychlým nástupem účinku Inhalace beta-2 agonistů s rychlým nástupem účinku se doporučuje podat k odstranění projevů bronchokonstrikce. Opatření III. linie Antihistaminika Antihistaminika jsou při anafylaxi běžně užívána. Mají příznivý vliv na kožní projevy anafylaxe. Po jejich intravenózním podání však byly zaznamenány případy hypotenze, což pravděpodobně souvisí s rych‑ lostí podání (17). V případě potřeby se doporučuje podání bisulepinu v dávce 0,5 mg (1 ml) dětem a 1 mg (2 ml) dospělým i.m., nebo ředěné i.v. (13). Kožní projevy mohou být ovlivněny i p. o. podáním antihistami‑ nik, kdy v praxi volíme zejména novější generace antihistaminik, jejichž výhodou oproti bisulepinu je, že nemají sedativní efekt. Glukokortikoidy Orální nebo intravenózní kortikoidy jsou při anafylaxi rovněž běžně užívány. Jejich nástup účinku je však pomalý. Předpokládá se, že pravdě‑ podobně brání protrahovanému průběhu anafylaxe, zejména u pacien‑ tů s přidruženým astmatem, a že zabraňují bifázickému průběhu reakce. Další možná terapie Intravenózní aplikace glukagonu může být užitečná u pacientů s anafylaxí, kteří jsou léčeni beta‑blokátory a nereagují na podání adrenalinu. V ČR se však jedná o léčbu off‑label (13). V běžné praxi je bohužel stále často zvykem používat i.v. aplikované Calcium gluconicum, tento postup je však obsoletní a jeho podání není při anafylaxi indikováno. Monitorace a propuštění pacienta Pacienti s respiračními příznaky by měli být po zaléčení monito‑ rováni 6–8 hodin, nemocní s projevy hypotenze vyžadují sledování alespoň 12–24 hodin. Před propuštěním musí být individuálně u ka‑ ždého pacienta posouzeno riziko opakování anafylaxe. Je‑li riziko recidivy reakce, musí být již při propuštění předepsán autoinjektor s adrenalinem. S jeho užitímmusí být nemocný podrobně seznámen. Nedílnou součástí doporučení při propuštění je odeslání pacienta k alergologickému vyšetření, jehož cílem je identifikace spouštěče proběhlé reakce.