Vnitřní lékařství 6/2020

PŮVODNÍ PRÁCE Glykovaný hemoglobín ako marker zvýšenia LDL a TAG – kohortná štúdia | E29  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e28–e34 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Úvod Poruchy metabolizmu plazmatických lipidov a lipoproteínov sú jedným z najdôležitejších rizikových faktorov aterosklerózy. Pacienti s diabetes mellitus 2. typu (DM2T) majú zvýšenú prevalenciu dyslipi- démie, čo prispieva k ich vysokému kardiovaskulárnemu (KV) riziku. Zvýšený HbA 1c je nezávislý rizikový faktor pre KV choroby. Odhaduje sa, že existuje 18% zvýšenie rizika KV chorôb pre každý 1% nárast ab- solútnych hladín HbA 1c u diabetickej populácie (1, 2). Úprava hladiny lipoproteínov znižuje riziko vzniku a progresie aterosklerózy, čo by mali vedieť aj naši pacienti (3). Pacienti s metabolickým syndrómom (MS) a DM2T patria do obrazu typ IV. dyslipidémie, pre ktorú je typická hypertriacylglycerolémia, nižšia hladina HDL-cholesterolu a malé denz- né LDL častice (4, 5). Malé denzné LDL častice sú náchylnejšie k oxidácii a glykácii, ľahšie prenikajú do makrofágov v cievnej stene a podieľajú sa na výstavbe aterosklerotických plátov. Aj HDL-cholesterol je kvalitatívne zmenený (väčší podiel malých HDL častíc). Táto kombinácia je výrazne aterogénna, zvyšuje 2–4-násobne výskyt KV chorôb. Pri interpretácii aktuálneho lipidogramu vždy zohľadňujeme aj aktuálnu kompenzáciu DM. Prínos zo zníženia KV príhod môže byť podľa výsledkov niektorých štúdií (JUPITER, IMPROVE-IT, FOURIER) neutralizovaný skorším nástupom DM2T, preto je dôležitý pravidelný skríning diabetes mellitus u jedincov s prediabetickými dysglykémiami a je potrebná určitá opatrnosť pri aplikácii liečby znižujúcej LDL-cholesterol pod hranicu súčasných tera- peutických odporúčaní, t. j. 1,8mmol/l (6). Mendelovské randomizačné štúdie ukázali, že nositelia loss-of-function variant génu pre proprotein konvertázu subtilizin/kexín typ 9 (PCSK9) majú okrem nižších hladín LDL-cholesterolu aj zvýšené riziko rozvoja DM2T, avšak podľa doteraz realizovaných štúdií PCSK9 znižujúca liečba pomocou monoklonálnych protilátok pôsobí len na cirkulujúci proteín a môže mať len limitovaný efekt na expresiu LDL receptora v pankreatických bunkách (7). Cieľom našej práce bolo sledovanie korelácie medzi hodnotami TAG, HDL- cholesterolu a LDL-cholesterolu s hodnotami HbA 1c , ako aj s BMI v čase diagnózy ochorenia, ktorá by mohla pomôcť identifikovať pacientov so zvýšeným rizikom KV chorôb. Súbor pacientov a metodika V kohortnej štúdii sme sledovali 200 ambulantných pacientov s náhodne novodiagnostikovanýmDM2T (117 mužov a 83 žien, s vekom 30–92 rokov) počas 5-ročného obdobia, ktorí boli odoslaní na diabeto- logickú ambulanciu praktickými lekármi alebo internistami. Diagnóza DM2T bola stanovená štandardne na základe glykémie nalačno (nad 7mmol/l) a/alebo 2 hod glykémie počas orálno-glukózového testu (oGTT) (nad 11,1mmol/l). Zo sledovania boli vyradení pacienti s už liečeným DM2T. Rizikoví pacienti (47 mužov, 33 žien) absolvovali oGTT (75g glukózy), v ktorom bola rozhodujúcou diagnostickou hodnotou glukóza v 2. hodinovom teste. Hodnoty nad 11,1mmol/l boli diagnos- tické pre DM, ako odporúča Svetová zdravotnícka organizácia (WHO). Na základe fotometrickej analýzy bola stanovená glykémia nalačno, celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, TAG, hepatálne enzýmy – alanítransamináza (ALT), gamaglutamyltransferáza (GMT) a chromatografickou analýzou HbA 1c . U všetkých pacientov sa realizovali odbery venóznej krvi nalačno na vyšetrenie HbA 1c IFCC/DCCT, celko- vého cholesterolu, TAG, LDL, HDL ako aj antropometrické vyšetrenia, zahŕňajúce výšku, telesnú hmotnosť s výpočtom BMI, obvod pásu, zmeraný v horizontálnej rovine v prostriedku vzdialenosti medzi hornou hranou lopaty bedrovej kosti a spodnou hranou posledného rebra vo výdychu a krvný tlak. Štatistické metódy Štatistické spracovanie sa vykonalo v databázovom programe EXCEL. Kvantitatívne parametre charakterizujúce jednotlivé súbory boli vyjadrené ako medián so zhodnotením interkvartilového rozptylu (R Q ). Medián rozdeľuje súbor hodnôt na 2 rovnako veľké časti pričom platí, že najmenej 50% hodnôt je nižších alebo sa rovná mediánu a najmenej 50% hodnôt je vyšších alebo sa rovná mediánu. Interkvartilový rozptyl predstavuje rozdiel medzi tretím a prvým kvartilom (t. j. medzi 75 a 25 percentilom). Reprezentuje oblasť hodnôt, ktorá má 50% stredných hodnôt premennej. Korelácia bola vypočítaná a vyjadrená pomocou neparametrického Spearmanovho korelačného koeficientu rho, pretože viaceré sledované parametre nemali normálne rozdelenie. Podobné vý- sledky boli získané pri použití parametrického Pearsonovho korelačného koeficientu po logaritmickej transformácii relevantných premenných (výsledky neuvedené). Korelačné koeficienty boli vypočítané pre celý súbor a podľa pohlavia. Negatívna hodnota Rho označuje inverznú t. j. negatívnu koreláciu. Z našej štúdie neboli vylúčení pacienti, ktorí užívali liečbu statínom alebo fibrátom. Výsledky Výsledky priemerných hodnôt LDL, HDL cholesterolu a TAG v závislosti od pohlavia a veku sú uvedené v tab. 1–3. Hodnotu LDL >2,50mmol/l sme zaznamenali u 75 mužov z celkového počtu 97, t. j. 77% a u 51 žien z celkového počtu 69, čo je 74%. U 20 mužov a 14 žien sme nemali vstupne vyšetrený LDL-cholesterol k dispozícii od praktického lekára ani iného špecialistu, hoci pacienti udávali, že ho mali v krátkej dobe pred návštevou na našej ambulancii vyšetrený, preto sme vyšetrenie neopakovali, ale dodatočne sme sa už nedostali k výsledkom (Tab. 1). Hodnotu HDL <0,90mmol/l sme zaznamenali u 26 mužov z celkového počtu 107, t. j. 24% a u 7 žien z celkového počtu 76, t. j. 9% (Tab. 2). Hodnotu TAG >1,70mmol/l sme zaznamenali u 63 mužov z celkového počtu 112, t. j. 56% a u 41 žien z celkového počtu 79, t. j. 52% (Tab. 3). V súbore 200 novodiagnostikovaných diabetikov 2. typu sme ana- lyzovali spektrum rizikových faktorov aterosklerózy. Hodnoty lipidemic- kých parametrov boli: LDL u mužov 3,11 ± 1,29mmol/l, u žien 3,22 ± 1,48mmol/l, TAG u mužov 2,17 ± 2,06mmol/l, u žien 2,01 ± 0,97mmol/l, HDL u mužov 1,00 ± 0,28mmol/l, u žien 1,20 ± 0,36mmol/l (Tab. 1, 2 a 3). V čase diagnózy DM2T malo liečenú dyslipidémiu statínom alebo fib- rátom 64 mužov z celkového počtu 117, t. j. 55% a 42 žien z celkového počtu 83, t. j. 51% (Tab. 4). V sledovanom súbore 200 pacientov sme zaznamenali v me- diáne 18 mesiacov po vstupnej edukácii pokles HbA 1c IFCC/DCCT u mužov 20%/15% a u žien 16%/15% (Tab. 5). Pokles BMI kg/m 2 bol 3 % u žien a 2% u mužov (Tab. 6). Hodnota LDL-cholesterolu, TAG a HDL-cholesterolu v mediáne 18 mesiacov po vstupnej edukácii nebola