Vnitřní lékařství 7/2020

PŮVODNÍ PRÁCE Přidělovaná ošetřovatelská péče jako jeden z indikátorů výskytu medikačního pochybení E36 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): e31–e38 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz potřeby“ během 15 minut a zhodnocení účinnosti podaných léčiv jako časté vynechání péče. Pouze 4–12,1% sester nikdy nevynechalo péči v oblasti medikace. Mezi nejvýznamnější důvody, které měly vliv na při- dělovanou péči, podle sester patřily: neočekávané zvýšení počtu nebo závažnosti stavu pacientů na oddělení, nedostatečný počet personálu, podpůrných nebo administratívních pracovníků (např. zdravotničtí asistenti, techničtí pracovníci, sekretářky oddělení), přílišné zatížení pří- jmem a propuštěním pacientů a nedostupnost léků v případě potřeby. V přehledové studii se Jones, Hamilton, Murry (17) snažili nalézt odpovědi na několik oblastí: porovnat konceptuální definice a rámce pro chybějící péči, porovnat použité nástroje, identifikovat výstupy a příčiny a zmírňující opatření. V celkem 54 zařazených článků bylo identifikováno 14 nástrojů pro hodnocení opomíjené péče (TU-5, TU-7, TU-9, TU-13, BERNCA, BERNCA-R, NEWRI, PIRNCA, šest adaptovaných nástrojů MISSCARE). Autoři zaznamenali prediktory nedokončené péče, mezi které patřily: týmová spolupráce, přiměřenost zdrojů, bezpečnostní klima a sestry. Nedokončená péče byla předpokladem ke snížení kvality ošetřovatelské péče a snížení spokojenosti pacienta i pracovní spokojenosti sester; vedla rovněž ke zvýšení výskytu ne- žádoucích událostí a častějšího záměru odchodu sester. I přes to, že spojitost mezi personální oblastí a nedokončenou péči byla slabá, byly identifikovány nedostatečné pracovní zdroje jako nejdůležitější faktor přispívající k nedokončené péči. Mezi hodnocenými položkami, které nejvíce přispívaly k nedokončené péči, byly zkušenosti s neočekáva- ným nárůstem pacientů a/nebo jeho náhlé akutní zhoršení stavu spíše než počet zaměstnanců na jednu směnu. Nedostatečné materiálové zdroje a problémy s týmovou komunikací byly druhým a třetím nej- významnějším důvodem nedokončené péče. Nedostatečné zásoby léků byly vnímány jako významnější důvod k nedokončení péče než nefunkční přístroje. V rámci medikačního pochybení (OR = 2,5) našli autoři, tak jako u jiných oblastí nedokončené péče, slabý až mírný negativní účinek. V longitudinální studii Palese et al. (5) měřili dva vyškolení výzkum- níci po dobu tří měsíců v rámci denního přímého pozorování skutečnou ošetřovatelskou zátěž. Zaznamenávali: počet pacientů na jednu sestru; objem ošetřovatelské péče poskytované sestrou a asistentem sestry v minutách za den a podíl péče nabízené sestrou na celkové péči poskytované pacientům asistenty. Poměr sestry na počet pacientů se podle oddělení a pracovní doby pohyboval dopoledne od 1 : 5 do 1 : 13; odpoledne od 1 : 7,5 do 1 : 14 a v noci od 1 : 12,5 do 1 : 33. Nejvíce vnímána jako chybějící péče byla chůze s pacientem 3× denně nebo podle ordinace spolu s polohováním pacientů co 2 hodiny. Oblast medikace byla z celkových 24 položek uvedena jen třikrát: nedodržení času podání léčiv; zhodnocení účinnosti podaných léčiv a podávání léčiv „podle potřeby“ během 15 minut. Přibližně 70% sester bylo spo- kojeno nebo velmi spokojeno se současnou rolí, více než 85% sester s danou profesí, méně spokojené byly s týmem (60%). Mezi oblasti, které ovlivnily konkrétně chybějící péči, byly např. nárůst objemu péče, nedostatek personálu, akutní stav pacienta aj. (5) Ve smíšené studii (7) se autoři prostřednictvím adaptovaného dotazníku MISSCARE a otevřenými otázkami snažili zjistit vnímání dů- vodů sester a porodních asistentek k vynechané péči. Zjistili tři hlavní faktory, které přispívaly k chybějící péči: konkurenční požadavky, které zkracovaly čas péče o pacienty; neefektivní metody pro určování úrovně personálu a nevhodná struktura personálu podle znalostí, dovedností a kompetencí. Mezi konkurenční požadavky řadili autoři narušení běž- né pracovní rutiny např. náhlou změnou zdravotního stavu pacienta, neplánovanými příjmy, překlady a propuštěními, nedostupnosti zdrojů a vybavení pro léčbu a diagnostiku, zvýšenou administrativou. V rámci druhé oblasti neefektivní metody pro určování úrovně personálu nará- želi respondenti na problém s elektronickým personálním systémem, který neuměl flexibilně reagovat na změny požadavků v rámci potřeb poskytované péče. V oblasti medikačního pochybení byly opět zařa- zeny všechny tři oblasti medikace, kdy se na základě četnosti umístily v pořadí: nedodržení času podání léčiv; podávání léčiv „podle potřeby“ během 15 minut a zhodnocení účinnosti podaných léčiv. Winsett et al. (8) ve své studii s využitím nástroje MISSCARE zjistili, že nedodržení času podání léčiv bylo sestrami zařazené jako nejčastěji vynechaná péče spolu s chůzí s pacientem 3× denně nebo podle ordi- nace a péčí o dutinu ústní. Další dvě položky podávání léčiv „podle po- třeby“ během 15 minut a zhodnocení účinnosti podaných léčiv zařadili respondenti mezi péči občas vynechanou. Signifikantními důvody pro vynechání péče bylo např. neočekávané zvýšení počtu nebo závažnosti stavu pacientů na oddělení, těžké příjmy a propuštění, nedostatečný počet personálu, nedostatek léčiv a naléhavé stavy pacientů. Tubbs-Cooley et al. (18) se snažili nástrojem MISSCARE najít vztah mezi ošetřovatelskou péči na neonatologických jednotkách intenzivní péče, konkrétně, jak jsou ovlivěny výsledky v poskytování ošetřovatelské péče v nemocnicích s označením Magnet hospital®, a v nemocnicích bez tohoto označení. Pomocí logistické regrese použili k modelování vztahů mezi oběmi nemocnicemi a výsledcích o výskytu a důvodech vynechané péče charakteristiku sester a směnnost. I přes fakt, že se chybějící péče vyskytla v obou nemocnicích, sestry v Magnet hospital® uvedly jako méně pravděpodobnými důvody pro vynechání péče napětí a poruchy komunikace s ostatními zaměstnanci, nedostatek znalosti postupů, nedostatek podpory od členů týmu, nedostatek pomocného personálu. V oblasti aplikace léčiv, přesněji v položkách ověřování vysoce rizikových léčiv podle protokolu, dodržování „6 pra- videl“ při každém podání léku, nedodržení času podání, podávání léčiv „podle potřeby“ během 15 minut, nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly mezi nemocnicemi obou typů. Diskuze V příspěvku jsme se snažili najít souvislost mezi medikačním po- chybením a chybějící ošetřovatelskou péčí. Nenašli jsme však nikoho z autorů, kdo by se věnoval pouze vztahu chybějící ošetřovatelské péče s dopadem na medikační pochybení. Autoři (5, 7, 8, 16) pomocí nástroje MISSCARE Survey zaznamenali chybějící péči v rámci medi- kace ve všech třech předdefinovaných oblastech: nedodržení času podání léčiv (léky podávané během 30 minut před plánovaným časem nebo po něm), zhodnocení účinnosti podaných léčiv a podá- vání léčiv „podle potřeby“ během 15 minut. Tubbs-Cooley et al. (18) navíc uváděli další preventivní opatření při aplikaci léčiv, která byla v rámci péče opomíjena a to ověření vysoce rizikových léčiv podle