Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Koagulopatie asociovaná s onemocněním COVID-19 | 403  / Vnitř Lék 2020; 66(7): 402–408 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz byly u pacientů zaznamenány také atypické symptomy, jako je ztráta čichu, chuti, gastrointestináln symptomy. Další m poměrně častým laboratorn m nálezem je lymfopenie, jej ž závažnost může sloužit i jako prognostický faktor. Byly zaznamenány také poměrně výrazné trom- bocytopenie, které v dáme u nemocných s těžkým průběhem infekce. Je v eobecně známo, že v průběhu řady infekc docház k rozvoji zánětlivé odpovědi s elevac zánětlivých parametrů a k nastartován koa- gulace. Jako ukazatelé prob haj c ho infektu slouž předevší m reaktanty akutn fáze, např klad C‑reaktivn protein (CRP), fibrinogen, interleukin 6 (IL-6), interleukin 1β a prokalcitonin. Dále je vhodné sledován ferritinu, jehož zvý ená hladina byla zaznamenána u pacientů s těžkým průbě- hem infekce COVID-19 a může sloužit jako prediktor úmrt . Př tomnost hyperkoagulačn ho stavu odráž vzestup degradačn ch produktů fibrinu (FDP), včetně D‑dimerů, tedy degradačn ch produktů zes ťovaného fibrinu. Je tomu tak i v př padě infekce COVID-19, kdy laboratorn sledován D‑dimerů se ukázalo jako efektivn prediktor závažnosti stavu nemocných. Tromboembolické komplikace Žiln tromboembolická nemoc (TEN) při infekci COVID-19 je př tom- na u čtvrtiny až třetiny hospitalizovaných osob, s výraznou převahou plicn embolie (PE). Tromboembolické př hody v tepenném řeči ti (kam patř infarkt myokardu – IM, ischemické cévn mozkové př hody – CMP, systémové embolizace či trombózy perifern ch tepen) se objevuj u nemocných s těžší m průběhem také, av ak ve výrazně menší m počtu (1). Prvn zm nky o trombotických komplikac ch referovali lékaři př mo z Wu‑chanu. Jimi provedená studie prokázala vysoký výskyt TEN u nemocných s pneumoni způsobenou infekc COVID-19 hospitalizova- ných na jednotce intenzivn péče (JIP), a to 25 %, resp. 20 z 81 pacientů, 8 z nich zemřelo. Ukazatelem vysokého rizika TEN byl výrazný vzestup D‑dimeru (2). Nizozem t autoři hodnotili výskyt žiln ch i tepenných tromboembolických př hod v souboru 184 pacientů hospitalizovaných na JIP s pneumoni způsobenou COVID-19, a to během hospitalizace i při následném sledován (follow‑up) po 7–14 dnů. Z tohoto souboru 22 % nemocných zemřelo. Výskyt tromboembolických komplikac byl vysoký (49 %) a jejich nezávislými prediktory byl věk a koagulopatie, definovaná spontánn m prodloužen m protrombinového času (PT) o v ce než 3 sekundy nebo aktivovaného parciáln ho tromboplastino- vého času (APTT) o v ce než 5 sekund. Nejčastější m typem trombo- embolických komplikac byla PE (87 %). CMP utrpělo 6,6 %, hlubokou žiln trombózu (HŽT) 4 %, trombózu perifern ch tepen 2,6 % pacientů. Pacienti s tromboembolickou př hodu měli v ce než pětinásobně zvý ené riziko úmrt (3, 4). Na vzniku tromboembolických komplikac při onemocněn COVID-19 se pod l rozvoj zánětu s následným uvolněn m řady zánětli- vých mediátorů, přičemž některé z nich vykazuj zároveň prokoagulačn účinky. Dále docház k aktivaci trombocytů a v neposledn řadě také vlivem virové infekce k př mému po kozen cévn ho endotelu. Jako další faktory, které hraj roli při vzniku trombotických komplikac , jsou možné invazivn cévn př stupy u těžce nemocných spolu se stagnuj c m krevn m tokem při dlouhodobém pobytu na lůžku (převážně u pacientů dlouhodobě hospitalizovaných s těžkým průběhem onemocněn ). Arteriáln tromboembolické př hody (CMP, IM, akutn končetinová ischemie, event. další projevy) jsou referovány ve sledovaných sou- borech výrazně méně často než žiln , př padně jsou publikovány jen formou kazuistik (5). Za vznik těchto onemocněn je pravděpodobně nejv ce zodpovědné po kozen cévn ho endotelu a hlubší ch vrstev stěny tepny. Spekuluje se také o možné asociaci arteriáln ch př hod s antifosfolipidovými protilátkami (6). Z dosavadn ch údajů v me, že pacienti, u kterých se vyskyt- nou trombotické komplikace, ať už žiln nebo arteriáln , maj horší prognózu onemocněn . Je třeba ale znovu zdůraznit, že tyto kom- plikace se vyskytuj hlavně u nemocných se závažným průběhem onemocněn COVID-19, nikoliv u nemocných s lehkým průběhem onemocněn léčených v ambulantn m režimu. Vzhledem k tomu, že u pacientů se zji těnou koagulopati je vyšš riziko tromboembolic - kých komplikac i vyšš mortalita, odborné společnosti doporučuj tromboprofylaxi u v ech hospitalizovaných pacientů, a to podáván m n zkomolekulárn ch heparinů (LMWH), eventuálně nefrakcionova- ného heparinu (v př padě kontraindikace pak alespoň mechanickou tromboprofylaxi) (7). Jak uvedeno vý e, z tromboembolických komplikac byla nejčastěj- ší m nálezem PE. Často se jedná o embolii in situ, jelikož trombus může vzniknout př mo v plic ch, nikoliv v perifern ch žilách doln ch končetin s následnou embolizac do plic, jak je to běžné ve vět ině př padů klasické plicn embolizace. Koagulopatie asociovaná s těžkým průběhem onemocněním COVID-19 (CAC) a patofyziologický mechanismus jejího vzniku V jedné z prvn ch zpráv o souvislosti koagulopatie s prognózou nemocných porovnávali č n t autoři koagulačn parametry u 183 pa- cientů s koronarovirovou pneumoni . Mortalita v souboru byla 11,5 %. Bylo zji těno, že u 71 % zemřelých pacientů byly př tomné známky diseminované intravaskulárn koagulace (DIC) oproti 0,6 % přeživší ch (8). Vznik tromboembolických komplikac u infekce COVID-19 je kom- plexn proces, na kterém se pod l kombinace řady faktorů. V průběhu infekce docház ke spu těn systémové zánětlivé od- povědi organismu (SIRS), která má za následek nerovnováhu mezi přirozenými systémy antikoagulace a prokoagulačn mi faktory. Docház k tzv. „cytokinové bouři‘‘. Virem indukovaná cytokinová aktivita spou t koagulačn kaskádu pomoc prozánětlivých mediátorů, jako jsou IL-6 a IL1β. Následuje zvý ená exprese tkáňového faktoru s aktivac vnější koagulačn kaskády. Mluv me o takzvanémmodelu imuno‑trombózy. Rozpoznán m antigenů viru docház k aktivaci krevn ch destiček, které následně interaguj s leukocyty ve snaze odstranit patogen. Dále při infekci COVID-19 docház k př mému po kozen endotelu cév a k endoteliáln dysfunkci. Endoteliáln dysfunkce je podpořena také sn ženou regulac trombomodulinu (který za normáln ch okolnost svoj vazbou na trombin snižuje jeho koagulačn aktivitu) a zvý enou expres vaskulárn ch buněčných adhezivn ch molekul (vascular cells adhesion molecules, VCAMs). Další m významným faktorem rozvoje koagulopatie asociované s onemocněnmCOVID-19 je utlumen fibrinolýzy d ky zvý ené aktivaci inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 (PAI1). Následná kumulace