Vnitřní lékařství 7/2020

KAZUISTIKA Muž s dysthymií (převážně negativním hodnocením všeho prožitého) indukoval depresi u senzitivní blízké osoby | E47  / Vnitř Lék 2020; 66(7): e46–e54 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pacienta. Je dobré, když lékař (hematoonkolog) může probrat problémy nemocných s psychologem a s jeho pomocí reagovat, nebo nemocné nasměrovat k odborníkovi na nemoci duše. Z této mojí spolupráce s psychologem Jeronýmem Klimešem vznikla kniha „Maligní onemoc- nění, psychika a stres“ (1), v níž jsme se snažili shrnout vše, co by lékař měl vědět o psychických pochodech, které maligní nemoc vyvolá. Dalším výsledkem naší spolupráce je tento článek na téma dysthymie. V posledním půlroce jsem se setkal s přinejmenším půl tuctem pacientů, kdy jsme detekovali zdravotní problémy – tělesné i duševní a kdy se mi jevilo, že jsou způsobené blízkou osobou s prožíváním typu: „vše je špat- ně“ . Všechny tyto příběhy měly jedno společné. Popisovaná stresující osoba viděla a hodnotila většinu prožitého negativně a měla černou vizi budoucnosti. Popis těchto šesti případů jsem poslal psychologovi PhDr. Mgr. Jeronýmovi Klimešovi s prosbou o pojmenování příčiny. Ten tyto případy shrnul pod diagnostické pojmenování „dysthymie“. Pro účely tohoto článku uvedu jen jeden z těchto případů, aby zbylo dost prostoru pro komentář psychologa. Popisy dalších případů budou uvedené v naší připravované společné knize o dysthymii. Všech šest příběhů mělo jedno společné: osoba s výrazným chronickým negativ- ním viděním světa s rysy extrapunitivity způsobila zdravotní problémy jak somatického, tak psychického charakteru. Ve dvou případech do- vedla tyto nemocné do péče psychiatra, který tuto příčinu potvrdil. Ve dvou případech jsme pozorovali ústup somatických zdravotních potíží i zlepšení psychického stavu pacientů poté, co stresující osoba zemřela a zmizela tak z jejich života. Čili zcela opačná reakce, než když člověk přijde o pozitivně laděného životního partnera. Domníváme se, že o této ne zcela známé psychiatrické diagnóze – dysthymii – by měli vědět i internisté. 2 Popis případu a komentář psychologa 2.1 Popis případu hematoonkologem V tomto případně byly následky soužití s osobou s negativním viděním světa nejzávažnější a tento případ byl i hlavním motivem k sepsání tohoto textu. Osobou s negativním viděním světa byl náš pacient narozený 1959. V anamnéze byla hypertenze a diabetes melli- tus na perorálních diabeticích od roku 2010 při obezitě. Jinak žádné další choroby, operace nebo hospitalizace. V roce 2014 měl diagnos- tikovaný mnohočetný myelom. Byl léčen klasickou léčbou, která byla v roce 2014 zakončena vysokodávkovanou chemoterapií s autologní transplantací krvetvorných buněk. Při kontrole se však zjistila progrese, a tak následovala další léčba (Lenalidomid a Prednison), kombinovaná s radioterapií. Léčba byla ukončena v roce 2016, kdy přestala být nemoc v těle detekovatelná (kompletní remise). Od roku 2016 chodí pacient jen na kontroly. Podle laboratorních i zobrazovacích vyšetření (FDG-PET/ CT) je nemoc v remisi. Pacient vždy dělal dojem mrzouta, kterého ale doprovázela pozitivně laděná manželka, která jako by byla hlavnímmo- torem rodiny. Pomáhala nemocnému manželovi překonávat problémy s léčbou a vším, co s nemocí souvisí. Denně dávala manželovi léky, takže i evidovala, které léky mu došly a které mu musím znovu předepsat. Pacient nikdy nepřijel bez jejího doprovodu. Až v dubnu 2019 přijel s pacientem poprvé jeho syn. Popis situace zde podáme doslovně dle líčení syna, protože je považujeme za ilustrativní pro pochopení, co se ukrývá pod pojmem dysthymie s extrapunitivními rysy. Syn nám řekl, že táta převážně sedí doma, jen se dívá z okna a  „počítá vrabce na dvorku“ a vůbec se nepohybuje. Často nadává na špatné pořady v televizi či špatné počasí, ale to není nic nového, nadával na vše celý život. Dále syn říkal, že maminka ochořela, jen leží a je tak strašně unavená, že ne- může nic dělat, sotva vstane z postele. Musejí nyní se sestrou pečovat o oba rodiče. Požádali jsme syna, aby matku zavezl na interní oddělení spádové nemocnice. Když pak pacient přijel po více než dvou měsících, v červnu 2019 na kontrolu, opět s ním byla jeho manželka. Pacient byl dle laboratorních výsledků stále zcela v pořádku. A tak jsem se zeptal, co bylo manželce. Dozvěděl jsem se, že paní prodělala vyšetření na interním oddělení, kde nic špatného nenašli, a tak poslali paní na lůžkové psychiatrické oddělení. Tam asi měsíc ležela a byla léčena pro diagnózu „těžká deprese“. Paní nám řekla, že nyní už dochází na ambulantní léčbu a má od psychiatrů naordinované lázně. Když ale dořekla, že má jet do lázní, vpadl jí do řeči manžel, že si jej ale musí vzít sebou, že jej nesmí nechat samotného doma! Zeptali jsme se paní, z čeho se její manžel dříve radoval? Odpověděla, že byl negativní, co si pamatuje, tedy i před vznikem mnohočetného myelomu, že nebylo nic, na co by se těšil a co by mu dělalo radost. Říkala, že celý život na vše nadával, na všem nacházel něco špatného, co bylo třeba kritizovat. A nemoc tuto jeho vlastnost ještě umocnila. Paní dříve toto vše zvládala. Byla hlavní hybnou silou celé rodiny, i když ji negativismus manžela trápil. Mrzoutské rozpoložení manžela lehce přecházelo do výbuchu negativních emocí. Stačilo, když se svými do- spělými dětmi řešila nějaký problém a manžel tento problém zaslechl. Ihned zasáhl do diskuze svým negativismem. Proto se o problémech, které byly k řešení, bavila s dětmi bez přítomnosti manžela. Když manžel přišel domů, a manželka s dětmi něco řešila, obvykle někdo z nich tří vydal pokyn: „Konec zakázaného shromažďování!“ a všichni se rozešli po své práci. V přítomnosti dysthymického otce pečlivě volili nekonfliktní a neosobní témata hovoru, například o výsledku televizní soutěže. V pří- tomnosti otce-dysthymika se nebyli schopni bavit o pro ně důležitých osobních problémech či o svých životech. Děti (dcera a syn) dospěly a odstěhovaly se od svých rodičů mimo jiné i proto, že v blízkosti negativního otce jim nebylo dobře. Negativně laděný manžel, který je zároveň i závažně nemocný (mimo myelommá cukrovku, hypertenzi a váží 130 kg, což limituje jeho hybnost), zcela vyčerpal svou manželku. Když zůstala bez kompenzační pomoci svých dětí, upadla do těžké deprese vyžadující lůžkovou péči. Při popisování chování tohoto muže manželkou a jejím synem se mi vybavily scény a postava pana Krause, kterou v českém filmu Pelíšky zahrál Jiří Kodet. Typ osobnosti pana Krause v tomto filmu připomíná jednání člověka s poruchou osobnosti typu „emočně nestabilní, impulzivní“ s projevy dysthymie, který svým chováním utrápí manželku, která nakonec umře na důsledek hypertenze – cévní mozkovou příhodu. 2.2 Komentář psychologa Tento popsaný případ, podobně jako zaslané popisy dalších podob- ných pěti případů, odpovídá chování osoby s psychiatrickou diagnózou dysthymie. A protože tato diagnóza není odbornou veřejností tak dobře