Vnitřní lékařství 7/2020

KAZUISTIKA Muž s dysthymií (převážně negativním hodnocením všeho prožitého) indukoval depresi u senzitivní blízké osoby E48 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): e46–e54 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz známá jako depresivní či úzkostná porucha, připojujeme podrobnější popis a vysvětlení. 2.2.1 Definice a epidemiologie Termín dysthymie je odvozen od starořeckého slova θυμός (thymós) nálada. Název dysthymie je odvozen od starořeckého slova dysthy- mós , což znamenalo mrzutý, rozmrzelý, nevrlý. Termínem dysthymie se označuje afektivní porucha, která má podobné kognitivní a psychické projevy jako deprese, ale tyto symptomy jsou méně závažné než u klasické deprese, ale trvají déle, dle současné definice nejméně dva roky. Termín dysthymie byl do psychiatrie zaveden s cílem nahradit popisné termíny, jako byly: depresivní osobnost, neurotická deprese, dysthymická porucha či chronická deprese (2–6). Zde se pokusíme popsat možné obrazy dysthymie, její základní charakteristické znaky, i když klinický obraz pak u jednotlivých osob může nabývat různé hloubky a osobité manifestace díky rozdílné míře deficitu psychické anergie při trvalé anhedonii (neschopnosti prožívat radost), což vede k velmi odlišným a pestrým kompenzačním reakcím ( 3–7). Dysthymii je v české i slovenské literatuře věnováno podstatně méně publikací než tématu deprese. Což je svým způsobem para- dox. Těžká deprese je poměrně vzácná, ale lehce se diagnostikuje. Dysthymií naopak trpí velmi velké procento lidí a obtížně se dia- gnostikuje. Údaje o jejím výskytu kolísají od 4% do 14%, ale přesto je její diagnóza těžká a velmi málo používaná. Důvod je ten, že lidé posuzují svůj psychický stav ne podle toho, jak se cítí, ale podle toho, zda zvládají svůj život. Pokud obstojí ve svém zaměstnání, odmítají tyto diagnózy tzv. malé psychiatrie, aby nebyli sociálně stigmatizo- vaní a aby si před sebou udrželi své sebepojetí. Tím jejich diagnóza zůstává nerozpoznaná, potažmo neléčená. Život jednoho takového nediagnostikovaného dysthymika barvitě popsal Michal Viewegh v knize „Báječná léta pod psa“ na postavě Kvidova dědečka. (8). Pojem dysthymie v současném diagnostickém pohledu popisuje chronickou, nejméně dva roky trvající depresivní poruchu mírného stupně, která se projevuje sníženou až velmi sníženou schopností prožívat radost a potěšení (anhedonií), problémy se soustředěním, chronifikovaným depresivním prožíváním bez přítomnosti vyhraně- ných příznaků, které by je mohly zařadit do okruhu klinické depresivní epizody a někdy, ale ne vždy, nízkým sebevědomím. U těchto pacientů se objevují trvalé prožitky osamělosti, prázdnoty, chronické nudy a pocity, že ti druzí jim nerozumí a nedokáží naplnit jejich emocionální nároky. Nebývají ale přítomny vegetativní depresivní příznaky, nebývá deficit libida, nebývá ani porucha příjmu jídla jako u depresivní po- ruchy. I ztráta energie a poruchy spánku jsou mírnější než u klinické deprese. Výkonné funkce těchto osob, pracovní schopnosti, obvykle nejsou porušeny. Většinou se však cítí unavení a depresivní. Jakákoliv činnost vyžaduje úsilí. Hlavně ale z ničeho nemají radost! Často si stě- žují, že špatně spí a cítí se nepřiměřeně. Dysthymie nezneschopňuje jako depresivní porucha, její vliv je však dlouhý. Lidé s dysthymií se však mohou dostat i do depresivní poruchy a tento stav psychiatři nazývají dvojitá deprese, i když je to jen otázka míry. Dysthymie, jako všechny psychické poruchy, má svá kritéria dle Mezinárodní klasifikace nemocí – MKN-10 z roku 1992, viz Tab. 1. 2.2.2 Diferenciální diagnóza V diferenciální diagnóze se vždy zmiňuje depresivní porucha. Zdroje snížené nálady mohou být kauzálně stejné, ale liší se jednak intenzitou a dále dobou trvání. Oproti depresivní poruše u dysthymie je porucha nálady nehluboká, ale trvalá, neradostná trudnomyslná nálada trvá léta. Za tu dobu deformuje nejen city, ale i kognici (rozpoznávání a hodnocení myšlenek, postojů a světa kolem nás, deformuje charakter a způsobuje pesimistické a negativní vnímání světa kolem. Dysthymie se zřejmě častěji než jako izolovaná porucha vyskytuje společně s některou poruchou osobnosti (emočně nestabilní, narcistická, paranoidní, disoci- ální, závislá porucha osobnosti). Asi u třetiny osob, trpících hyperaktivi- tou a poruchou pozornosti (ADHD), je přítomna dysthymie (2–9)! Takže chronicky temná nálada je zde příznakem, symptomem, podobně jako horečka, která také může mít příčinu v četných chorobách. Popřípadě můžeme uvažovat o komorbiditě ADHD s dysthymií, pokud depresivní přiznaky zřetelně přesahují běžnou hyperaktivitu. 2.2.3 Vlastní zkušenosti psychologa Pro dysthymii neexistuje další subklasifikace. Logické se nám jeví dělení podle toho, co přináší úlevu (klasifikace ex iuvantibus). Lidi s tem- nýmprožíváním tedy orientačně dělíme do dvou podskupin podle toho, jaký druh úlevného chovaní či manévrů jim děla dobře, na aktivační (dominantní) typ dysthymie a  skleslý (submisivní či apatický) typ dysthymie . Mezi nimi je kontinuální přechod. Podobné dělení lze najít i v německé psychiatrické literatuře. A také o neurastenii někteří autoři uváděli, že jsou formy hyperstenické a hy- postenické. A něco podobného uvádí Weitbrecht u „endoreaktivní dysthymie“. Jeho pojem však není zařazený do oficiálních klasifikací. Takže výše uvedené dělení na aktivační a skleslý typ odpovídá i od- borné literatuře. Aktivační typ dysthymie Osoby s aktivačním typem dysthymie si vyzkoušely, že si od svých stavů uleví autostimulací (lidově „samonasírání“). To se následně proje- ví kverulantstvím nebo útočením na blízké členy rodiny, uleví si expresí Tab. 1. Diagnostická kritéria pro dysthymii dle MKN-10 A. Alespoň 2 roky trvalá depresivní nálada, nebo vracející se depresivní nálady, normální nálada trvá zřídka déle než několik týdnů B. Epizody deprese nedosahují nebo jen málokdy dosahují závažnosti mírné depresivní poruchy C. V průběhu alespoň některého období deprese by měly být přítomny alespoň tři z následujících příznaků 1 Pokles energie nebo aktivity 2 Insomnie 3 Ztráta sebedůvěry či pocity nepřiměřenosti 4 Obtíže s koncentrací a tedy dokončováním započaté práce 5 Plačtivost 6 Ztráta zájmu o příjemné aktivity (včetně sexuální) nebo ztráta potěšení z těchto aktivit 7 Pocit beznaděje nebo zoufalství 8 Pocit neschopnosti vyrovnat se s odpovědností běžného života 9 Pesimistický výhled do budoucna nebo pesimistické dumání o minulosti 10 Menší hovornost