Vnitřní lékařství 7/2020

KAZUISTIKA Muž s dysthymií (převážně negativním hodnocením všeho prožitého) indukoval depresi u senzitivní blízké osoby | E49  / Vnitř Lék 2020; 66(7): e46–e54 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz svých negativních emocí. Náš příklad je z této kategorie. Tento druh dysthymiků charakterizuje, (podobně jako u hysterie) nesnášení klidu. To se projeví buď workoholismem nebo vyvoláváním malicherných hádek či scén. Například každý den po návratu z práce unavený otec seřve celou rodinu, takže za pět minut pláče cela rodina. Za půl hodiny se otec zklidní, pustí si televizi a je zase klid. Osoby s aktivačním typem dysthymie obvykle nesou v sobě i sklony k extrapunitivitě (za vše může někdo jiný než oni) a mají tendenci k dominantnímu chování. Někteří lidé s aktivačním typem dysthymie však nemají sklon k ex- trapunitivitě, a tak si na nich všimneme, že jsou v neustálé činnosti, kterou kompenzují absenci prožitku radosti a nesnášení klidu, ale svojí neschopností radovat se nezatěžují jiné. Neexprimují navenek svoje negativní emoce, nekritizují, nenadávají, jako osoby se sklonem k ex- trapunitivitě, ale často se honí za adrenalinovými zážitky. Skleslý typ dysthymie Skleslým typem dysthymie označujeme těžší dysthymie, kde posti- ženým již nefunguje popsané zlepšení nálady pomocí autostimulace a exprese negativních emocí. Tyto osoby mívají již více depresivní obraz – mají sklony k pasivnímu trávení času ve stavu ubitosti. Ztráta životní energie se projevuje tím, že mimo zaměstnání tráví čas tím, že leží před televizi či jinak pasivně tráví čas. Pokud osoby s výše uvede- nou formou označíme jako dominantní dysthymiky, tak zde můžeme použít termínu submisivní, apatický, skleslý dysthymik. Tito lidé na rozdíl od prvního typu neobtěžují své blízké svoji negativitou, ale spíše tiše trpí a ostatním připadají nepochopitelně smutní a unavení, ale nikoliv negativní jako typ první. Nemají sklon k extrapunitivitě a nejsou dominantní. Osoby s aktivačním typem dysthymie, dominantním, extrapuni- tivním a přitom negativním chováním, značně zatěžují své okolí, jak je uvedeno v popsaných případech, zatímco osoby se skleslým typem dysthymie (submisivním typem) na sebe moc neupozorňují. Proč jsme popsali právě tyto typy? Je to podobně jako při reakci na informování o maligní diagnóze. Osoby s extrapunitivním typem chování (hledající vinu vždy mimo sebe) mají svoji agresivní fázi chování po seznámení s maligní diagnózou, jak ji popsala Elizabeth Kübler-Ross. Osoby s intrapunitivním typem chování (hledající vinu v sobě) ne- mají agresivní chování, a tak uniknou pozornosti, a proto je Elizabeth Kübler-Ross ve svém popisu reakcí vůbec nezmínila! Na rozdílnost reakcí nemocných na sdělení maligní diagnózy a odlišnosti od klasického popisu Elizabeth Kübler-Ross upozorňujeme v naší knize (1). Pestrost projevů dysthymie znázorňuje Obr. 1, jímž chceme říci, že na jedné straně spektra klinických projevů jsou dysthymici s dosta- tečnou reziduální energií, ale s negativní kognicí případně se sklonem k extrapunitivitě, s patologickými jádrovými přesvědčeními, kteří mají destruktivní vliv na psychiku svých blízkých neustálým vyjadřováním negativních emocí, zatímco na druhé straně spektra je skleslý typ dysthymie s minimální energií, kteří nezatěžují okolí vyjadřováním negativních emocí. Obraz dysthymie dále modifikují další přítomné poruchy a liší se dle typu kompenzačního chování, které pomáhá těmto osobám vymanit se z negativních emocí a z bolestně pociťo- vané absence radosti. 2.2.4 Příznaky a projevy dysthymie Popsaný případ ilustruje primární dysthymii u dominantního muže, protože ta bývá nápadnější u dominantních figur. Pohádky obvykle odrážejí pozitivní i negativní jevy ze života, a tedy i v po- hádkách se odrazilo chování extrapunitivních dysthymiků, například v postavě macechy ve filmové pohádce Tři oříšky pro Popelku a pak v pohádce O rybáři a jeho ženě bratří Grimmů. Pohádka O rybáři a jeho ženě krásně ilustruje, že jakýkoliv nový a nákladný podnět uspokojí dysthymickou osobu na velmi krátký čas a ta se po chvíli opět propadá do své nespokojenosti a negativní nálady. Pokud jsou dysthymici submisivní, tak spíš jen tiše trpí, popřípadě okolí jim vyčítá, proč vypadají pořád jako „hromádka neštěstí“ či jako „utopené neštěstí“ . Ne každý čtenář zná někoho, kdo odpovídá popisu skleslého typu dysthymie, ale jistě každý čtenář zná někoho, kdo odpovídá charak- teristice dominantního dysthymika, kdo je po většinu času převážně nespokojený, pesimistický, vše vidící černě, mrzutý, trvale naštvaný, podrážděný. Tací lidé někdy bývají i agresivní, ale vždy mívají převážně negativní emoce, mluví o negativních věcech a jevech, které zhusta kritizují, jsou převážně vnitřně nespokojení, otrávení s „chronickou bl- bou náladou“. Vyzařuje z nich pocit: „Všichni mě štvou, život mě nebaví.“ Tito lidé drtí své okolí negativními slovními projevy. Obvykle nemají schopnost líčit pozitivní emoce, prožitky, společně plánovat a společně prožívat těšení se na pozitivní aktivity a neumí se z plna hrdla smát. Proto jsou často neoblíbení a pro jejich okolí je obtížné s nimi vyjít (2–7). Obr. 1. Dva hraniční typy dysthymického chování Skleslý typ dysthymie – dominujícím projevem je nedostatek energie a ztráta iniciativy až apatie, tento typ nezatěžuje okolí vyjadřováním negativních emocí, spíše jen tiše trpí. Aktivační typ dysthymie – s dominující poruchou kognice, s dostatečnou energií na vyjadřování negativních emocí, častěji extrapunitivní než intrapunitivní, který má potenciál indukovat sekundární dysthymii ve svých blízkých. Klinický obraz je dán společnou vlastností dysthymiků: anhedonií – neschopností se radovat a z plna hrdla smát a variabilními vlastnostmi: mírou reziduální energie, mírou kognitivní poruchy, mírou intra- případně extrapunitivity a případně dalšími, doprovodnými poruchami typu ADHD či poruchami osobnosti.