Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Koagulopatie asociovaná s onemocněním COVID-19 404 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 402–408 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz trombinu zvy uje nejen riziko vzniku trombu, ale docház d ky n i k akcele- raci zánětlivé odpovědi. Epicentrempo kozen při infekci koronavirem jsou pl ce. Virus zde způsobuje př mé po kozen alveolárn ho epitelu i endotelu. V př tomnosti viru v plicnm parenchymu docház k aktivaci makrofágů, apoptóze neutrofilů a lymfocytů, což má za následek generalizovanou vaskulitidumalých cév smikro‑trombotizac . Virus také indukuje vaskulárn endoteliáln po kozen aktivac komplementu, následuje zvý en permea- bility plicn ch kapilár s tvorbou zánětlivého trombu. Tento mechanismus je pravděpodobně př činou vzniku plicn embolie in situ. Mezi laboratorn ukazatele hyperkoagulačn ho stavu u infekce COVID-19 patř vzestup koncentrace vonWillebrandova faktoru, vzestup faktoru VIII, zvý ená hladina fibrinogenu, aktivace tkáňového faktoru. Koagulopatie asociovaná s onemocněn m COVID-19 (CAC) má určité odli né rysy od DIC či jej iniciáln fáze, tzv. seps indukované koagulopatie – SIC (skórovac systémy DIC a SIC hodnot počet trombo- cytů, hodnotu FDP či D‑dimerů, hladinu fibrinogenu, PT a orgánovou dysfunkci – bl že viz tabulka 1) (9). U CAC se neobjevuj typické krvácivé komplikace, které v dáme u dekompenzovaného průběhu DIC, nýbrž komplikace trombotického charakteru. Oproti klasickému syndromu DIC jsou př tomné i laboratorn odli nosti v podobě vysoké koncentrace koagulačn ho faktoru VIII a zvý ené hladiny fibrinogenu. Dále zde nen př tomna tak výrazná trombocytopenie, jak tomu bývá v př padě DIC. Trombotické komplikace, angiogeneze a endotelitida v plicním řečišti u pacientů s infekcí COVID-19 Z pitevn ch nálezů zemřelých pacientů byla zji těna unikátn pato- fyziologie, kterou virus způsobuje trombotické komplikace. Byly porovnány výsledky pitev u pacientů, kteř zemřeli na onemoc- něn COVID-19, s pacienty, kteř zemřeli na syndrom akutn dechové t sně v rámci chřipky typu A. Z těchto pitevn ch nálezů je zřejmé, že pacienti, kteř zemřeli na onemocněn COVID-19, měli výrazné difuzn alveolárn po kozen plic s perivaskulárn infiltrac T‑lymfocyty. Dále bylo př tomno závažné endoteliáln po kozen s intracelulárně př tomným virem a s di- srupc buněčných membrán. Výrazným nálezem byla rozsáhlá trombóza plicn ch cév s mikroangiopati . Alveolárn kapilárn mikrotromby byly u nemocných zemřelých na onemocněn COVID-19 až 9× častější než u pacientů, kteř zemřeli na chřipku typu A (10). Z pitevn ch nálezů byla patrná nejen př tomnost mikrotrombů v interalveolárn ch septech plic, ale také vrstva fibrinových depozit v oblasti alveolů. Bylo rovněž obje- veno velké množstv novotvořených cév – až 2,7× v ce než u pacientů zemřelých na chřipku A (10). Jako hlavn mechanismus novotvorby cév byla popsána intususceptivn angiogeneze, kdy roz těpen m existuj c cévy vznikaj dvě nové cévy. Trombocytopenie Různý stupeň trombocytopenie je častým nálezem u pacientů s infekc COVID-19. Těžká trombocytopenie je asociována se zá- važným průběhem infekce COVID-19 (11). Byla provedena studie, kde byli sledováni pacienti se závažným průběhem koronavirové infekce, jejich počátečn hodnota krevn ch destiček a dynamický vývoj počtu trombocytů během hospitalizace. Dále se sledovala úloha trombocytů v progresi onemocněn a souvislost s mortalitou. V retrospektivn studii, která proběhla ve Wuchanu, byli pacienti rozděleni do několika skupin dle vážnosti trombocytopenie. Bylo zji těno, že výrazná trombocytopenie 31 × 10 9 /l se vyskytovala u pacientů se závažným průběhem infekce a byla asociována až s 3× vyšš mortalitou (11, 12). Počet trombocytů je tedy nezávislý faktor predikce mortality u nemocných. V př padě, že do lo ke zvý- en počtu trombocytů u nemocných nad 50 × 10 9 /l, klesla mortalita nemocných až o 40 % (11). Lze tedy konstatovat, že č m je závažnější trombocytopenie, t m je vyšš mortalita. Př čina trombocytopenie je multifaktoriáln , ale jej přesný mechanismus nen znám. Předpokládá se, že virus př mo snižuje produkci trombocytů, nebo způsobu- je zvý enou destrukci trombocytů pomoc imunitn ho systému. U pacientů s př tomnost DIC může také docházet ke konsumpci trombocytů. Laboratorn sledován trombocytů může sloužit jako prediktor průběhu onemocněn COVID-19. Výhodou monitorace počtu trombocytů je snadná a rychlá dostupnost vy etřen . U pa- cientů s onemocněn m COVID-19 s trombocytopeni dosud nebyly zaznamenány závažné krvácivé projevy. Role D‑dimerů Během nynější koronavirové pandemie byla celosvětová snaha naj t efektivn a dobře dostupné prediktory klinického průběhu u nemoc- ných a objasnit jejich vliv na mortalitu. D‑dimery, jakožto degradačn produkty zes ťovaného fibrinogenu, vypov daj o aktivaci koagulace a fibrinolýze. Z klinického hlediska mohou tedy dobře posloužit k pre- dikci klinického průběhu a mortality u nemocných s infekc COVID-19. Na základě retrospektivn studie ve Wuchanu, do které bylo zařazeno 343 pacientů, byla stanovena cutt‑off hodnota D‑dimerů 2,0 mcg/ml. Bylo zji těno, že mortalita byla signifikantně větší u těch pacientů, kteř měli hodnotu D‑dimerů nad 2 mcg/ml, než u těch pacientů, kteř měli hodnotu D‑dimerů pod 2 mcg/ml (13). D‑dimery jsou tedy efektivn , snadno stanovitelné markery, které mohou pomoci k predikci vážnosti onemocněn a usnadnit management u pacientů s koagulopati při onemocněn COVID-19. Hodnota D‑dimerů také klesá při podáván antikoagulačn terapie. Můžeme tedy d ky nim sledovat i efektivitu antikoagulačn léčby. Tab. 1.  SIC a DIC – definice (9) Sledovaný parametr Skóre ISTH zjevný DIC SIC Rozsah Rozsah Trombocyty (−10 9 /L) 2 < 50 < 100 1 ≥ 50, < 100 ≥ 100, < 150 FDP/D-dimer 3 Výrazný nárůst ----- 2 M rný nárůst ----- Protrombinový čas (PT) 2 ≥ 6 s (> 1,4) 1 ≥ 3 s, < 6 s (> 1,2, ≤ 1,4) Fibrinogen 1 < 100 ----- SOFA 2 ------- ≥ 2 1 ------- 1 Celkové skóre pro DIC a SIC ≥ 5 ≥ 4 ISTH, Mezinárodní společnost pro trombózu a hemostázu; DIC, diseminová in- travaskulární koagulace, SIC, sepsí indukovaná koagulopatie; SOFA skóre – “sequential organ failure assessment score“