Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Koagulopatie asociovaná s onemocněním COVID-19 406 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 402–408 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Laboratorní parametry u infekce COVID-19 U uvedeného vyplývá, že koagulopatie je marker nepř znivého vývoje onemocněn . Hlavn mi koagulačn mi parametry, které maj souvislost s mortalitou pacientů, jsou prodloužený PT, zvý ená hod- nota D‑dimerů, sn žená hladina antitrombinu (AT) a trombocytopenie. Komplexn sledován koagulačn ch parametrů a zánětlivých mediátorů námmůže pomoci ve zlep en managementu péče o hospitalizované pacienty. U v ech hospitalizovaných pacientů s onemocněn m COVID-19 bychom měli pravidelně sledovat následuj c laboratorn parametry: krevn obraz včetně počtu trombocytů a lymfocytů, PT, aPTT, laboratorn parametry odrážej c poruchu fibrinolýzy (fibrinogen, D‑dimery), dále zánětlivé parametry – ferritin a CRP (14). V četných prob haj c ch studi ch jsou sledovány také další ukazatele, např. aktivita von Willebrandova faktoru, PAI1, hladina antitrombinu, eventuálně i proteinu C a S, IL-1β, IL-6. Antikoagulační léčba při koagulopatii asociované s infekcí COVID-19 Bylo prokázáno, že podáván n zkomolekulárn ho heparinu (LMWH) sn žilo mortalitu u pacientů s CAC. Výrazné sn žen mortality při podá- ván LMWH bylo popsáno předevší m u těch nemocných, kteř měli SIC skóre vyšš než 4, nebo měli signifikantně zvý ené D‑dimery (15). Kromě antikoagulačn ho účinku v sobě n zkomolekulárn heparin skrývá také řadu další ch funkc , které mohou být ku prospěchu při podáván LMWH u koagulopatie. Heparin vykazuje také protizánětlivé účinky d ky své vazbě na trombin, kdy dojde následně k blokován účinku trombinu a t m k utlumen zánětlivé reakce a zabráněn vzniku trombu. Mezi další funkce heparinu patř ochrana vaskulárn ho endotelu, který představuje stěžejn m sto po kozen při infekci koronavirem. Z po kozených buněk se při infekci uvolňuj histony, které samy o sobě mohou vést k další mu po kozen endotelu cév. Heparin může antagonizovat účinky histonů a ochránit tak cévn endotel. Na experimentáln m modelu se také studoval antivirový účinek heparinu, kdy se předpokládá, že heparin je schopný vázat se na různé proteiny a t m inhibuje virové připojen . V recentně publikované studii se uvád , že spike proteiny nového typu koronaviru mohou také interagovat s heparinem (16). Pokud je hospitalizován nemocný bez prokázané tromboembolické komplikace, podáváme profylaktickou (ev. zvý enou profylaktickou) dávku n zkomolekulárn ho heparinu. Diagnostický postup k potvrzen eventuáln př tomnosti TEN u pa- cientů s COVID-19 využ vá stejné zobrazovac metody jako u ostatn ch pacientů, vy etřen samozřejmě mus prob hat v izolačn m režimu. Nedoporučuje se screeningové vy etřen (např. screeningové prová- děn ultrazvukového vy etřen žiln doln ch končetin), av ak vzhledem ke známému vysokému riziku TEN mus být práh podezřen na tuto diagnózu n zký. Při suspektn či již potvrzené tromboembolické př hodě u pacientů s COVID-19 je indikována plná léčebná dávka LMWH dle hmotnosti a stavu renáln ch funkc , se současným posouzen m rizika krvácen . Po propu těn pacienta do ambulantn péče jsou pak lékem volby př má oráln antikoagulancia (DOAC), neboť nevyžaduj pravidelnou laboratorn monitoraci a adjustaci dávek, tedy snižuj nutnost pravidel- ného kontaktu pacienta se zdravotnickým personálem. Je v ak nutno vz t v úvahu riziko interakc DOAC s protivirovými léky, př padně s další konkomitantn medikac (17). Pokud je pacient léčen v ambulantn m režimu (tedy s m rným průběhem onemocněn ), podáváme profylaktickou antikoagulačn léčbu v př padě, že se v anamnéze pacienta již v minulosti vyskytla tromboembolická nemoc. Profylaktická antikoagulačn léčba je také Tuková tkáň Komplement Mikročástice Hypoxémie Mikro-tromby Vazokonstrikce Po kozen endoteliáln ch buněk Zánětlivá odpověď s tvorbou trombů a hyperkoagulace Cytokinová bouře Leukocyty Makrofágy ZÁNĚTLIVÁ ODPOVEĎ IL-6 IL - β SARS-COV2 Antifosfolipidové protilátky BUDOUCÍ VÝZKUM Obr. 1. Mechanismus rozvoje koagulopatie při onemocnění COVID-19 a témata pro budoucí výzkum (18). Překresleno MUDr. Simona Bílková