Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Obštrukčné spánkové apnoe a arteriálna hypertenzia: úloha črevného mikrobiómu 416 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 415–419 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pribúdajú dôkazy o asociácii OSA s AH, pričom OSA je považované za jeden z najvýznamnejší ch rizikových faktorov pre vznik AH rezistentnej na antihypertenznú liečbu (5). Napriek jasne dokázanej asociácii medzi OSA a AH, doposiaľ nie sú jednoznačne objasnené patomechanizmy, ktoré spájajú obe tieto ochorenia. V súčasnosti je veľká pozornosť venovaná skúmaniu črevného mikrobiómu (ČM) a jeho asociácii s po- četnými extraintestinálnymi ochoreniami. Pribúdajú dôkazy o tom, že naru enie ČM, takzvaná črevná dysbióza (ČD), by mohla predstavovať jeden z potenciálnych mechanizmov spájajúcich OSA so vznikom AH (6, 7). V nasledujúcom texte detailnej ie rozoberáme potenciálne mechanizmy, ktoré spájajú OSA so vznikom AH. Špeciálna pozornosť je venovaná úlohe ČM v patogenéze daných ochoren . Asociácia obštrukčného spánkového apnoe s arteriálnou hypertenziou: Výsledky populačných túdi poukazujú na vysoký výskyt OSA u pa- cientov s AH, u ktorých sa vyskytuje až v 30–50 % pr padov. Prevalencia OSA je e te vyšš ia u pacientov s AH rezistentnou na antihypertenznú liečbu, kde dosahuje až 80 % (5). Výsledky Wisconsin Sleep Cohort Study preukázali, že riziko vzniku AH je u pacientov s nezávažným OSA (AHI 5,0–14,9) 2× vyšš ie a v populácii so stredne závažným až závažnýmOSA (AHI ≥15/h) dokonca 2,9× vyšš ie v porovnan s populáciou bez OSA (8). Stredne závažné až závažné OSA (AHI ≥ 15/h) sa tiež ukázalo ako najčastej ia pr čina AH rezistentnej na liečbu, ktorej riziko zvy uje 4-ná- sobne. U pacientov s OSA býva typicky zvý ená hodnota diastolického TK, častá je nočná hypertenzia a nedochádza k fyziologickému poklesu TK v nočných hodinách (tzv. „non‑dipping“ vzorec) (9). Patomechanizmy spájajúce spánkové apnoe s arteriálnou hypertenziou V priebehu ob trukčnej apnoickej pauzy dochádza na konci exp ria k zúženiu priesvitu faryngu a následne k jeho kompletnej ob trukcii. Následne dochádza k vzostupu hladiny oxidu uhličitého v krvi (CO2) a k rôznemu stupňu hypoxie. Hyperkapnia a hypoxia stimulujú centrálne a periférne chemoreceptory, v dôsledku čoho narastá dychové úsilie až po dosiahnutie zlomového bodu, kedy dôjde k spriechodneniu dýchac ch ciest a následnej prebúdzacej reakcii (10). Intermitentná hypoxia (IH), intermitentná hyperkapnia, kol sanie intratorakálneho tlaku a rekurentné prebúdzacie reakcie predstavujú spoločné kľúčové patomechanizmy, ktoré sa podieľajú na vzniku vaskulárnych komplikáci OSA. Dané me- chanizmy potom vedú k poruche regulácie autonómneho nervového systému, oxidačnému stresu, endoteliálnej dysfunkcii (ED), metabolickej dysregulácii či k systémovej zápalovej reakcii. Spomenuté procesy sú komplexné, navzájomúzko prepojené amôžu spú ťať ďal ie fyziologické a patologické reakcie organizmu, ktoré v konečnomdôsledku vedú k vzni- ku vaskulárnych komplikáci (11). Patofyziológia AH u pacientov s OSA je veľmi komplexná. Predpokladá sa, že kľúčové čiastkové mechanizmy, ktoré sa na jej vzniku podieľajú predstavujú aktivácia sympatikového nervového systému, stimulácia systému ren n‑angiotenz n‑aldosterón a endoteliálna dysfunkcia (ED) (12). V literatúre neustále pribúdajú dôkazy o tom, že potenciálnym faktorom, ktorý spája OSA so vznikom vaskulár- nych ochoren , AH nevyn majúc, je naru enie ČM (6, 7). Porucha regulácie autonómneho nervového systému Rekurentné apnoické pauzy vedú u pacientov s OSA k zvý enej aktivite sympatikového nervového systému, ktorá je v prevažnej mie­ re sprostredkované ovplyvnen m funkcie chemoreflexu. Funkciou chemoreflexu je sledovanie zmien pH, parciálneho tlaku kysl ka a par- ciálneho tlaku CO 2 pomocou centrálnych a periférnych receptorov. IH vedie k stimulácii chemoreflexu a nasledujúcemu vzostupu aktivity sympatikového nervového systému a TK (13). Na regulácii TK sa v ak podieľa aj ďalší dôležitý mechanizmus – baroreflex. Ide o autonómny reflex, ktorý pomocou mechanoreceptorov v sinus caroticus a oblúku aorty monitoruje TK a zúčastňuje sa na jeho regulácii ovplyvňovan m aktivity sympatikového nervového systému. Chronické OSA vedie k poklesu senzitivity baroreflexu. V podmienkach IH baroreflex znižuje aktivitu sympatikového nervového systému aj hodnoty TK a má tak v porovnan s chemoreflexom protichodnú funkciu (14). V podmienkach krátkodobej IH je tento „nárazn kový“ systém ustálený. V pr pade, že IH pretrváva dlhodobo, citlivosť chemoreflexu stúpa (15). Pri baroreflexe dochádza k jeho opakovanej adaptácii na zvý enú aktivitu chemo- reflexu a k „prestaveniu“ jeho prahovej hodnoty na „fungovanie“ pri zvý enej aktivite sympatikového nervového systému a vyšš ch hodno- tách TK (16). V regulácii tonusu sympatikového nervového systému je tým pádom poru ený ustálený antagonizmus medzi chemoreflexom a baroroflexom. Chemoreflex z skava dominantné postavenie. Zvý ená senzitivita chemoreflexu tak u pacientov s OSA vedie k zvý eniu po- kojovej aktivity sympatikového nervového systému, ktorá pretrváva nielen v nočných hodinách, ale aj počas dňa (17). Antagonizmus medzi chemoreflexom a baroreflexom pri regulácii pokojovej aktivity sympa- tikového nervového systému v podmienkach intermitentnej hypoxie uvádzame aj schematicky (schéma 1). Schéma 1.  Antagonizmus medzi chemoreflexoma baroreflexompri regu- lácii pokojovej aktivity sympatikového nervového systému v podmienkach intermitentnej hypoxie Baroreflex Intermitentná hypoxia (dlhodobo) Chemoreflex Chemoreflex senzitivita Baroreflex senzitivita Aktivita sympatikového nervového systému Aktivita sympatikového nervového systému A B Intermitentná hypoxia (krátkodobo)