Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Obštrukčné spánkové apnoe a arteriálna hypertenzia: úloha črevného mikrobiómu 418 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 415–419 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (pravdepodobne v dôsledku difúzie kysl ka z epiteliálnych kapilár do črevného lúmenu) (27). Predpokladá sa tiež, že epizódy hypoxie vyvolávajú v črevnom lúmene prednostne množenie obligátne anaeróbnych baktéri , a že k naru eniu rovnováhy ČM môže IH prispievať aj navoden m prozápalových procesov v črevnom epiteli v dôsledku zvý eného oxidačného stresu a up‑regulácie hypoxiou indukovaného faktora-1 (29). K ČD môže navy e okrem IH dochádzať aj vplyvom fragmentácie spánku. U myší boli v dôsledku opakova- ných prebúdzac ch reakci napr. pozorované zmeny ČM v zmysle nárastu populácie kmeňa Firmicutes a poklesu zástupcov kmeňa Bacteroides (30). Tieto zmeny môžu byť sprostredkované zvý enou aktivitou sympatikového nervového systému v myenterickom plexe, submukóze a mukóze čreva. Takáto adrenergná stimulácia neuró- nov črevnej steny ovplyvňuje motilitu, transport iónov a môže tak ovplyvňovať aj ČM (31). ČD bola dokázaná aj vo viacerých modeloch AH u zvierat. Predpokladá sa, že dôležitú úlohu v patogenéze AH by mohli zohrá- vať metabolity vytvárané črevnými baktériami. Najväč ia pozornosť je venovaná hlavne MKKR. Acetát, butyrát a propionát preukázali v in vitro podmienkach vazodilatačné účinky. Uvedené MKKR sú taktiež ligandami pre renálne receptory, ktoré sa podieľajú na regulácii krv- ného tlaku (32). Čiastkovú úlohu v patogenéze AH v dôsledku ČD by mohla zohrávať systémová zápalová reakcia, ktorá bola pozorovaná vo viacerých modeloch AH (33). Aj keď pr čina systémovej zápalovej reakcie nie je zatiaľ jednoznačne objasnená, existujú dôkazy, že v podmienkach ČD je pr tomné zvý ené množstvo baktéri degra- dujúcich muc n a syntetizujúcich lipopolysacharidové produkty. Tieto procesy by mohli viesť k naru eniu črevnej epiteliálnej bariéry a vystaveniu hostiteľa bakteriálnym lipoprote novým produktom s následnou zápalovou odpoveďou organizmu (34, 35). K po kode- niu epiteliálnej bariéry v ak môže viesť aj zn žená produkcia MKKR, ktoré predstavujú jeden z kľúčových energetických substrátov pre črevné epiteliálne bunky (36). Patomechanizmy spájajúce OSA, ČM a AH uvádzame aj schematicky (schéma 2). Diskusia Zistenia translačného výskumu naznačujú, že IH a fragmentácia spánku, teda kľúčové patomechanizmy OSA, vedú k naru eniu ČM. Charakteristicky pri tomto procese prevládajú bakteriálne rody ne- gat vne ovplyvňujúce črevné epiteliálne bunky a rody produkujúce endotox ny, ktoré sa podieľajú na aktivácii systémovej zápalovej reakcie. Práve systémová zápalová reakcia môže predstavovať pa- tofyziologický základ pre vývoj chronických vaskulárnych ochoren vrátane AH (6). Zistenia túdi , ktoré sa zaoberajú týmito procesmi u ľud , sú značne limitované. Li et al. zistili, v zhode s translačným výskumom, u pacientov s AH a prehypertenziou výraznú redukciu diverzity ČM v porovnan so zdravou kontrolnou populáciou. Zn žené bolo zastúpenie rodov produkujúcich MKKR. Naopak vo vyšš ej miere bolo pr tomné zastúpenie rodov syntetizujúcich lipopolysacharidy, ktoré môžu zohrávať dôležitú úlohu pri vzniku systémovej zápa- lovej reakcie. Je potrebné poznamenať, že ČM u prehypertonikov a hypertonikov je veľmi podobný, čo môže poukazovať na to, že ČD predchádza vzniku AH a nevzniká dôsledkom AH (37). Vzťahy medzi OSA, ČD a AH sú komplexné a v súčasnej dobe nie je k dis- poz cii dostatočné množstvo dôkazov na jednoznačné stanovenie kauzality medzi nimi. K bliž iemu poznaniu daných vzťahov by mohli v budúcnosti prispieť randomizované kontrolované túdie skúmajúce efekt liečby OSA na ČM a TK. Pozornosť by mala byť venovaná nielen efektu samotnej liečby, ale taktiež účinku pre- vent vnych opatren zameraných na elimináciu rizikových faktorov spánkových porúch dýchania. Pri perspekt vnom personalizovanom ovplyvnen ČM bude nepochybne nevyhnutné aj zohľadnenie re- žimových opatren , životosprávy, diéty a pohybovej aktivity. Efekt týchto opatren na ČM v ak už presahuje rozsah a zameranie tohto článku. Pri hľadan kauzality medzi OSA, ČD a AH bude potrebné zvážiť aj úlohu početných komorbid t OSA (napr. obezity, porúch metabolizmu glukózy, dyslipidémie), ktoré môžu v značnej miere ovplyvňovať ČM (38, 39, 40). Záver OSA predstavuje jeden z najvýznamnejší ch rizikových faktorov pre vznik AH rezistentnej na antihypertenznú liečbu. Napriek úzkemu vzťahu medzi OSA a AH, nie sú doposiaľ jednoznačne objasnené pato- mechanizmy, ktoré spájajú obe ochorenia. Naru enie ČM predstavuje jednu z potenciálnych ciest, ktorým by OSA mohlo viesť k AH. Kauzalita v danom vzťahu v ak doteraz nebola jednoznačne potvrdená. Efekt prevencie OSA, terapeutického ovplyvnenia OSA a efekt personalizo- vaných opatren zameraných na úpravu ČM musia potvrdiť budúce klinické aj experimentálne túdie. Práca bola podporená projektom „Dobudovanie centra excelentnosti pre náhle cievne mozgové príhody na Lekárskej fakulte UK v Bratislave“ spolufinancovaného zo zdrojov ES z Európskeho fondu regionálneho roz- voja – Podporujeme výskumné aktivity na Slovensku (ITMS 26240120023). LITERATÚRA 1. Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep‑disordered bre- athing in adults. Am J Epidemiol. 2013; 177(9): 1006–1014. 2. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on No- ninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients at Risk for Sudden Car- diac Death. Circulation 2008; 118(14): 1497–1518. 3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Eur Heart J 2018; 39(33): 3021–3104. 4. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the health exami- nation surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995; 26(1): 60–69. 5. Parati G, Lombardi C, Hedner J, et al. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension. Eur Respir J 2013; 41(3): 523–538. 6. Mashaqi S,Gozal D. Obstructive Sleep Apnea and Systemic Hypertension: Gut Dys- biosis as the Mediator? J Clin Sleep Med 2019; 15(10): 1517–1527. 7. Durgan DJ. Obstructive Sleep Apnea‑Induced Hypertension: Role of the Gut Microbio- ta. Curr Hypertens Rep 2017; 19(4): 35.