Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY CAR T‑lymfocyty: horká novinka v léčbě nádorů 422 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 420–424 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Co jsou CAR T‑lymfocyty? CAR T‑lymfocyty jsou in vitro modifikované autologn T‑lymfocyty pacienta, do kterých je vpraven gen pro chimérický antigenn re- ceptor se specificitou proti definovanému povrchovému antige- nu nádorové buňky. Oba v současnosti schválené preparáty CAR T‑lymfocytů jsou c lené proti antigenu CD19. Ten je exprimován na povrchu v ech vývojových stadi B‑lymfocytů i na převážné vět ině malignit z B‑lymfocytů vycházej c ch (14). V klinických studi ch jsou již zkou eny CAR T‑lymfocyty c lené na nejrůznější další povrchové antigeny hematologických i solidn ch malignit, např. CD22, CD30, CD138, BCMA, EGFR, CEA, HER2, mezotelin, PD‑L1 a řadu další ch (11). Dosavadn výsledky léčby CAR T‑lymfocyty jsou velmi motivuj c . Již několik studi I. a II. fáze prokázalo 70–85 % navozených kompletn ch remis u těžce předléčených pacientů s R/R ALL a 40–55 % u pacientů s R/R DLBCL (13, 15–17). Samotný chimérický antigenní receptor první generace je proteinový konstrukt skládající se ze 4 částí: „ domény rozeznávaj c antigen odvozené z variabiln části imuno- globulinu, „ spojovac ho hinge regionu, „ transmembránové domény, „ intracelulárn domény odvozené z T‑buněčného receptoru (T‑cell receptor – TCR) (Obr. 2). Cytotoxický CAR T‑lymfocyt s takto složeným receptorem je př mo aktivován navázán m na c lový antigen nádorové buňky a dokáže zničit postupně i stovky nádorových buněk. Oproti přirozeným cytotoxickým T‑lymfocytům nepotřebuje ke své aktivaci rozpoznán lidského leuko- cytárn ho antigenu I. tř dy (human leukocyte antigen – HLA) c lové buňky ani spolupráci jiných imunitn ch buněk (10). Tisagenlekleucel i axikabtagen ciloleucel jsou léčivé př pravky obsahuj c CAR T‑lymfocyty 2. generace, které maj v intracelulárn do- méně přidánu kostimulačn doménu zlep uj c expanzi buněk a jejich přetrváván v hostitelském organismu. Výroba CAR T‑lymfocytů Výroba CAR T‑lymfocytů je velmi komplikovaná a organizačně i ča- sově náročná. Od indikace pacienta k léčbě do podán infuze trvá celý proces 2–6 týdnů (Obr. 3). Právě časová náročnost může být u pacientů s agresivn mi lymfoproliferacemi hlavn m faktorem limituj c m použi- telnost této léčby. Prvn m krokem výroby je odběr mononukleárn ch buněk z perifern krve pacienta pomoc př strojové leukaferézy. Tyto buňky jsou odeslány do „továrny“ na CAR T‑lymfocyty. Tato výrobn zař zen jsou v USA, Německu, Nizozemsku a Francii. Ve výrobn m zař zen jsou z mononukleárn ch buněk separac odděleny T‑lymfocyty, do kterých je vpraven gen pro CAR. Vektorem přenosu genu je nejčastěji modifikovaný lentivirus nebo gamaret- rovirus, zkou eny jsou ale i další postupy jako přenesen genu syn- tetickým transpozonem (technologie Sleeping Beauty) nebo př má elektroporace mRNA do T‑lymfocytů (18, 19). Takto modifikované T‑lymfocyty jsou poté aktivovány a namnoženy za př tomnosti směsi cytokinů a živin. Celý proces prob há v jedné z automatických plat- forem, tzv. buněčných procesorů (Obr. 4). Hotový produkt je opět zmrazen na teplotu kapalného dus ku a odeslán na klinické pracovi- tě. Pacientovi je v mezidob podána lymfodeplečn chemoterapie, která prodlužuje následné přež ván CAR T‑lymfocytů v hostitelském organismu. Samotné CAR T‑lymfocyty jsou poté rozmrazeny a formou intravenózn infuze aplikovány pacientovi. 2. Transfer CAR genu do T-lymfocytů pomoc Ivirového vektoru 1. Aferéza a separace T-lymfocytů z perifern krve 4. Infuze CAR-T lymfocytů pacientovi 3. Exprese CAR na povrchu T-lymfocytů a jejich expanze Obr. 3.  Proces výroby CAR T-lymfocytů Obr. 4.  Automatický buněčný procesor Miltenyi CliniMACS Prodigy®, jedna z platforem používaných k výrobě CAR T-lymfocytů