Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Renální selhání u mnohočetného myelomu a jeho léčba | 427  / Vnitř Lék 2020; 66(7): 425–431 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ledviny, se uvád 500 mg/l. Proto je u v ech nemocných s nejasným akutn m selhán m ledvin a koncentrac FLC nad 500 mg/l nutné tento typ po kozen ledvin zvažovat (10). V histologickém obraze je tato forma charakterizovaná nálezem velkých, laminovaných válců v distáln ch a sběrných kanálc ch, které jsou tvořeny hlavně monoklonáln mi LC, dále pak brinogenem, albuminem, uromodulinem a polyklonáln mi LC (11). Válce bývaj obklopeny mno- hojadernými buňkami, které vznikaj nejspíš e z makrofágů migruj c ch z intersticia. Často v ledvinách nacház me různý rozsah po kozen i pro- ximáln ho tubulárn ho epitelu, manifestuj c se zejména akutn tubulárn nekrózou. Spolu s těmito změnami mohou být př tomny i známky intersticiáln nefritidy. Imuno uorescenčn m vy etřen m lze prokázat monoklonáln depozita LC v buňkách proximáln ch tubulů, podél ba- záln ch membrán tubulů i v intersticiu. Rozsah změn koreluje s počtem válců, ale nikoli s hladinou LC či sérovou koncentrac kreatininu. AL‑amyloidóza Pro postižen ledvin u AL‑amyloidózy je typické extracelulárn uklá- dán LC (dominantně λ) v glomerulech či cévn stěně glomerulárn ch kapilár. Tato depozita se barv pozitivně konžskou červen a vykazuj žlu- tozelené zbarven při pozorován v polarizačn mmikroskopu. Incidence AL‑amyloidózy se pohybuje kolem 10 př padů/1 milion. MM komplikuje v 10–15 % př padů a dominantně postiženým orgánem jsou ledviny, což se projevuje těžkým nefrotickým syndromem. Pokud jsou depozity dominantně postiženy cévy, pak bývá proteinurie malá a nemocn maj spíš e známky pokročilé renáln insuficience (12). Nemoc z ukládání lehkých řetězců LCDD je onemocněn s dominantn depozic LC κ (typ I a IV) pře- devší m v ledvinách, ale i jiných orgánech. Tato depozita se nebarv konžskou červen , maj vět inou granulárn vzhled a predominantně se ukládaj ve formě lineárn ch depozit LC v bazáln ch membránách glomerulů či tubulů. Depozita LC v ledvinách mohou vést k transformaci mezangiáln ch buněk do myofibroblastů, které jsou zdrojem TGFβ, jenž je zodpovědný za zvý enou produkci extracelulárn matrix (13). U nemocných s LCDD se MM vyskytuje až v 65 %, přičemž postižen ledvin se může manifestovat jak nefrotickým syndromem, tak rychlým zhor ován m renáln funkce s malými močovými nálezy (typický rozd l oproti AL‑amyloidóze). Další faktory ovlivňující renální funkci u MM Na rozvoji renáln insu cience až selhán se uplatňuje řada různých patogenetickýchmechanismů (6). Nejčastější jsou hyperkalcemie, dehyd- ratace a infekce. Uvedené mechanismy se mnohdy vzájemně potencuj . Hyperkalcemie se vyskytuje až u 25 % pacientů s MM. Je důsledkem zvý ené kostn reabsorpce způsobené lokáln aktivac osteoklastů, které jsou stimulovány celou řadou cytokinů (např. IL1β). Další m faktorem je zvý ená viskozita krve při vysokých hladinách paraproteinu. Vyskytuje se hlavně u IgM paraproteinemie a je spojena s neurologickými př znaky a krvácivými komplikacemi. Významným faktorem může být i podá- ván léků s nefrotoxickým účinkem – nejčastěji aminoglykozidových antibiotik a nesteroidn ch antirevmatik (NSA), často už vaných k léčbě algického syndromu u pacientů s osteolytickými lézemi skeletu. Zvlá tě nebezpečné je jejich podáván u pacientů s preexistuj c m renáln m onemocněn m, kardiáln m selháván mnebo při současné léčbě diuretiky. Aplikace radiodiagnostických látek je dnes mezi faktory přisp vaj c mi ke vzniku renáln ho selhán uváděna spíš e historicky. Dostatečná prevence dehydratace v obdob př pravy před vyetřen m a použit n zkoosmo- lárn ch či izoosmolárn ch kontrastn ch látek riziko renáln ho po kozen minimalizuje. Nebezpečné mohou být i některé bisfosfonáty podávané Tab. 1. Nejčastější typy postižení ledvin u mnohočetného myelomu (modifikováno podle (6, 22, 38, 39)) Typ postižení Klinická manifestace/histologické nálezy Myelomová ledvina (light chain cast nephropathy – LCCN) Hyalinn rastrované válce v tubulech, po kozené tubulárn buňky AL‑amyloidóza Nefrotický syndrom; kongo pozitivita fibrilárn ch depozit LC Nemoc z ukládán lehkých řetězců (LCDD) Těžká renáln insuficience až selhán ; granulárn depozita LC zejména v tubulech Nemoc z ukládán těžkých řetězců (HCDD) Nemoc z ukládán těžkých řetězců (HCDD) Těžká renáln insuficience až selhán ; depozita HC LC proximáln tubulopatie (ligh chain proximal tubulopthy – LCPT) „ Fanconiho syndrom „ proximáln RTA aminoacidurie, glykosurie, fosfaturie Metabolická acidóza Renáln po kozen se sn žen m GF způsobené: „ hyperkalcemi „ hyperviskozitou „ hyperurikemi Hyperkalcemie Vysoká koncentrace celkové b lkoviny a imunoglobulinů v plazmě Hyperurikemie, tumor lysis syndrom Proliferativn GN (nejčastěji s rysy MPGN) Proliferativn GN s monoklonáln mi depozity (PGNMID) Kryolobulinemie I. typu C3 nefropatie s monoklonáln mi depozity Rabdomyolýza Depozice LC ve svalech Pyelonefritida/TIN Imunodeficience s četnými infekcemi Toxicita léčby Bisfosfonáty (zolendronát, pamidronát) Nesteroidn antiflogistika, diuretika, jodové kontrastn látky Ostatn (imunotaktoidn GN, fibrilárn GN, crystal storing histiocytosis, infiltrace plazmatickými buňkami) Infiltrace ledvin plazmocyty, depozice LC intracelulárně či v glomerulech bez kongo pozitivity LC – light chain, HC – haevy chain, RTA – renální tubulární acidóza, GF – glomerulární filtrace, GN – glomerulonefritida, TIN – tubulointersticiální nefritida, MPGN – membranoproliferativní GN; PGNMID – proliferative GN with monoclonal immunoglobulin deposits