Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Renální selhání u mnohočetného myelomu a jeho léčba 428 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 425–431 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz u hyperkalcemie a osteolytických léz , které semohou kumulovat u renál- n ho selhán (např. zolendronát). Nezanedbatelným rizikovým faktorem usnadňuj c m precipitaci LC v tubulech může být i hyperurikemie, které je u řady nemocných s MM př tomna. Laboratorní diagnostika postižení ledvin u MM a klinická manifestace U MM se můžeme setkat se irokým spektrem poruch renáln ch funkc . Funkčn tubulárn poruchy jsou výrazem m rnější ho po kozen renáln ho parenchymu. Mohou předcházet dlouhou dobu klinickým projevům základn ho onemocněn a jsou zřejmě relativně častou komplikac , zř dka se v ak porucha proximáln ho tubulu manifestuje jako kompletn z skaný Fanconiho syndrom. Ten, pokud k jeho plné manifestaci dojde, byl popsán takřka výlučně u BJP typu LC‑κ. Proximáln funkčn syndromy nedosahuj klinicky významné úrovně, stejně jako porucha acidi kačn a koncentračn schopnosti v př padě postižen distáln ho tubulu. Nefrotický syndrom nen typický pro nemocné s MM (v některých souborech je udáván jen u 13 % nemocných), pokud nen renáln postižen komplikováno současnou př tomnost AL‑amyloidózy. Rozvoj akutn ho renáln ho selhán je častěji popisován u pacientů s paraproteinem typu IgD či u nemocných s denn produkc FLC vyšš než 10 g (2). Prognóza celkového přežit je u MM zcela zásadn m způsobem ovlivňována právě úrovn funkce ledvin. U pacientů s hodnotou krea- tininu nižší než 130 μmol/l je medián přežit 44 měs ců; pokud dojde k akutn mu selhán ledvin, snižuje se až na 4 měs ce (2, 14). K tomu, aby se zabránilo ireverzibiln mu renáln mu po kozen , je nutná rychlá diagnóza a předevší m zahájen účinné léčby. Nejméně u poloviny pacientů vede adekvátn léčebný postup ke zlep en či plné restituci renáln ch funkc . Proces reparace renáln ch funkc může být dlouhodobý, průměrně v ce než 100 dn . V současné době bylo pro MM navrženo několik prognostických schémat, podle kterých prognózu onemoc- něn ovlivňuje předev m množstv nádorové hmoty (posuzované podle množstv produkovaného paraproteinu, resp. FLC, podle hladin β2-mikroglobulinu, laktátdehydrogenázy a sérového albuminu) a citli- vost nádoru na chemoterapii (15). Dysfunkci některých orgánů při posti- žen MM definuj kritéria CRAB (hyperkalcemie, renáln nedostatečnost, anémie a osteolytická ložiska ve skeletu) (16). Zdá se, že kl čovou roli pro vývoj onemocněn z jeho benign formy (MGUS) do manifestn ho MM maj genetické abnormality, zejména translokace části chromozomu 14 (t(14;16) (q32.33;23)) či 4q16.3 (17). Tyto změny vedou k deregulaci kl čových genů s následnou transformac plazmatických buněk do malign ho klonu. Mezi cytokiny, které významným způsobem zasahuj do patogeneze MM, patř IL6, TNFα, ale také VEGF (vascular endothelial growth factor) a IGF1 (insulin growth factor). Ke standardn detekci monoklonáln komponenty v séru (ale i moči) slouž elektroforéza b lkovin (ELFO), která je ale schopna detekovat jen př tomnost monoklonáln ho proteinu produkovaného ve větší m množstv (senzitivita metody se pohybuje na doln hranice kolem 500–2 000 mg/l). Metoda ale selhává v př padě detekce FLC, jejichž koncentrace se pohybuj kolem 10–20 mg/l. Zde je nutné použ t ně- které z novější ch metod, jako např. metody Freelite. Imunofixace séra (imunoelektroforéza) je metoda senzitivnější než ELFO (spodn limit detekce má senzitivitu kolem 150–500 mg/l), ale neumožňuje kvan- tifikovat množstv produkovaného paraproteinu. Jako optimáln pro záchyt monoklonáln komponenty se proto jev kombinace vy etřen imunofixace séra a koncentrace FLC s poměrem κ/λ v séru, která je schopna odhalit 91–98 % v ech paraproteinemi (18, 19). Monitorace sFLC je dnes již rutinn m vy etřen m. Koncentrace sFLC je závislá na renáln funkci (exkrece ledvinami), a proto s klesaj c glomerulárn filtrac stoupá koncentrace sFLC, ale jejich vzájemný poměr (rFLC) se měn jen málo (18, 20). Výrazně patologický poměr mezi LC pak vypov dá o závažnosti klonáln produkce. Ukazuje se např., že rFLC < 0,125 a > 8 je u nemocných s doutnaj c m (asymptomatickým) MM spojen s polovičn délkou přež ván v porovnán s těmi, kde je rFLC v referenčn m rozmez . Podobné rozd ly v přež ván pak byly zaznamenány i u nemocných se symptomatickým MM, kde patná prognóza byla spojena s rFLC < 0,03 či > 32 (21). Stanoven koncentrace FLC v moči je možné, nicméně v rutinn diagnostice se neprovád . Důvodem je skutečnost, že kvantitativn po- souzen množstv LC v moči je ovlivněno renáln funkc a dále i velikost proteinurie (při větší proteinurii interferuje zejména albumin se zpětným vstřebáván m FLC přes megalin/cubilový systém a tud ž vylučován FLC do moči je zvý ené). Oba tyto faktory mohou ovlivnit interpretaci nálezů. Nav c stanoven močových FLC nezvýší již tak vysokou senzitivitu kombinace testů imunofixace séra a sFLC. Metodou umožňuj c přesnou detekci typu paraproteinu obsahuj c - ho celé řetězce imunoglobulinů i jejich kvantifikaci je metoda Hevylite. Je schopna detekovat tyto typy paraproteinu i v malémmnožstv , čehož se využ vá nejen pro diagnostiku, ale i pro detekci tzv. zbytkové choroby. Výhodou metody je to, že při stanoven některých typů paraproteinu nedocház k interferenci s ostatn mi proteiny (např. s transferinem u IgA paraproteinemie), tak jak tomu může být u běžné elektroforézy séra. Metoda je schopna odli it produkci monoklonáln ch imunoglobulinů od fyziologické polyklonáln produkce a výsledky nejsou ovlivněny úrovn renáln funkce (na rozd l třeba od koncentrace β2-mikroglobulinu). Léčba akutního renálního selhání u MM Při léčbě akutn ho renáln ho selhán u MM je třeba dodržovat ně- které zásady, které mohou urychlit reparaci renáln funkce. 1. Vyloučit precipitující faktory , včetně vysazen možných nefro- toxických léků (antibiotika, NSA, diuretika). Rychlá úprava dehydratace je prvn m, často rozhoduj c m terapeutickým zásahem. C lem je zajistit denn diurézu kolem 3 l. Zásadn je také rychlá úprava hyperkalcemie. Podáván furosemidu může být v některých př padech nebezpečné, zejména je‑li nemocný současně dehydratovaný. Vol me proto i další postupy, mezi které patř intravenózně podávané kortikoidy (Dexona v dávce 40 mg/den 4 dny po sobě), intravenózn kalcitonin či bisfo- sfonáty (klodronát či pamidronát). Klodronát se u renáln ho selhán doporučuje redukovat na 50 % dávky, pamidronát nen nutné redukovat. V extrémn ch př padech (koncentrace sérového kalcia nad 4 mmol/l, event. i nižší hladiny spojené s klinickými projevy) je na m stě akutn hemodialýza. Nutná je i korekce hyperurikemie, která se často zlepší ade- kvátn hydratac a podáván m vyšš ch dávek alopurinolu či rasburikázou.