Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Renální selhání u mnohočetného myelomu a jeho léčba | 429  / Vnitř Lék 2020; 66(7): 425–431 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz 2. Alkalizace moči . Zaji těn vylučován alkalické moči významným způsobem sn ž tendenci LC k precipitaci a tvorbě válců v tubulech. Podle závažnosti stavu vol me buď intravenózn podáván natrium hydrogenkarbonátu či peroráln substituci (Vitarsoda). Alkalizaci moči zajist i preparát Uralyt či magistraliter připravené kalium citricum (cave na riziko hyperkalemie). 3. Redukce sérových a močových koncentrací paraproteinu . Při znalosti diagnózy základn ho onemocněn zahajujeme urychleně cytostatickou terapii. Na rychlosti poklesu hladiny paraproteinu závis př padné obnoven renáln funkce. Rozhoduj c jsou zejména prvn 3 týdny od vzniku onemocněn . Dř ve použ vané režimy zahrnovaly zejména doxorubicin (vět inou v kombinaci s vinkristinem a dexa­ metazonem – VAD), či VAD doplněný o cyklofosfamid, a dále melfalan či cyklofosfamid v kombinaci s vysokodávkovaným dexametazonem (22). Zlatým standardem léčby MM dnes jsou režimy založené na inhibitorech proteasomu (bortezomib, karfilzomib, ixazomib) v kombinaci s vysoko- dávkovaným dexametazonem, doplněné často o cyklofosfamidem či doxorubicinem, a dále thalidomid a jeho deriváty, tzn. IMIDs (např. le- nalidomid či pomalidomid), už vané vět inou jako druhá linie terapie (23, 24). Tyto léky velmi rychle a účinně sn ž produkci paraproteinu inhibic nukleárn ho faktoru κB, stimulac apoptózy plazmatických buněk a blokádou některých cytokinů, zejména VEGF. Během několika málo dn lze pozorovat sn žen či normalizaci hladiny paraproteinu v séru. V př padě selhán ledvin se dnes léčebné režimy na bázi bortezomibu (např. cyklofosfamid, bortezomib, dexamethazon – CVD) považuj za kombinaci prvn volby, a to nejen z důvodu rychlého nástupu účinku, ale i proto, že dávky bortezomibu nen nutné redukovat při selhán ledvin (25). Trojkombinace chemoterapie obsahuj c bortezomib, dexametazon a cyklofosfamid/doxorubicin/thalidomid je nav c spojena s lepší renáln odpověd na léčbu, než když se použije jen dvojkombinace (vět inou bortezomib s dexametazonem) (26). 4. Symptomatická terapie renáln ho selhán , včetně metod extra- korporáln očisty krve je někdy nezbytnou součást komplexn léčby. Akutn HD je nutná zejména u anurických nemocných, kde hroz hyper- hydratace a v př padě těžké hyperkalemie či hyperkalcemie. 5. Plazmaferéza (PF). U pacientů s primomanifestac onemocněn či relapsem a vysokými koncentracemi paraproteinu hroz vznik hy- perviskózn ho syndromu (obvykle při koncentraci celkové b lkoviny nad 100 g/l). Při této komplikaci je jednoznačně indikováno proveden PF, která rychle sn ž vysoké koncentrace b lkovin v séru. Použit této me- tody i v léčbě akutn ho renáln ho selhán zůstává nadále kontroverzn , přestože se tento postup jev jako patofyziologicky smysluplný. Největší kontrolovaná studie s 97 pacienty neukázala žádný klinický př nos této metody v léčbě selhán ledvin (27). Důvodem nedostatečné efektivity je pravděpodobně skutečnost, že intravaskulárn kompartment obsa- huje pouze 20–30 % celkového objemu FLC v organismu (ostatn jsou deponovány extracelulárně, zejména v intersticiu) a nav c se během PF odstran jen asi 65 % intravaskulárn ch FLC. To do značné m ry vysvětluje, proč má PF jen omezený účinek. Pozdější práce Leunga et al ukázala, že PF může m t pozitivn vliv na reparaci renáln funkce, a to za před- pokladu, že nemocný má biopticky prokázanou myelomovou ledvinu a během léčby sériemi PF dojde k poklesu koncentrace sFLC alespoň o 50 % proti výchoz hodnotě (28). Použit PF v současné léčbě akutn ho renáln ho selhán u MM lze akceptovat za situace, kdy nelze použ t jinou metodu odstraněn paraproteinu (dialýza s HCO membránou) či tam, kde tato metoda nemá opodstatněn (paraprotein tvořený zejména kompletn mi molekulami imunoglobulinů s n zkou koncentrac FLC). 6. Dialýza s HCO membránou . V echny donedávna použ vané př stupy k extrakorporáln eliminaci FLC u MM ve smyslu léčby nebo prevence myelomové ledviny se ukázaly jako málo efektivn . I při po- užit high‑flux dialyzátorů (HF‑HD; velikost pórů umožňuje prostup molekul o velikosti 10–12 kDa). FLC těmito póry neprocház , jelikož jejich Tab. 2.  Charakteristika největších studií s high-cutoff dialýzou u nemocných s mnohočetnýmmyelomem a selháním ledvin (upraveno podle (33)) Studie EuLITE MYRE Počet pacientů 90 98 Studijní populace Nově diagnostikovaný MM Biopticky potvrzená myelomová ledvina Koncentrace sFLC > 500 mg/l Vyžaduj c akutn HD Nový či dosud neléčený MM Biopticky potvrzená myelomová ledvina Vyžaduj c akutn HD Chemoterapie Botrezomib Doxorubicin Dexamethazon Botrezomib Dexamethazon Cyklofosfamid (přidán po 3 cyklech dvojkombinace při nedostatečné hematologické odezvě) HF-HD protokol Nejméně 4 h HD 3× týdně 5 h HD 8 procedur v prvn ch 10 dnech; následně HD 3× týdně HCO-HD protokol Dva 1,1 m2 dialyzátory v sérii 6hod HD v den 0 8hod HD ve dny 2, 3, 5–7, 9, 10 8hod HD obden po 12. dni léčby Jeden 2,1 m 2 dialyzátor 5hod HD 8 HD v prvn ch 10 dnech HD 3krát týdně po 10. dnu léčby Primární cíl Dosažené výsledky Nezávislost na HD ve 30. dni léčby 51,5 % HF-HD vs. 55,8 % HCO-HD (p = NS) Nezávislost na HD ve 30. dni léčby 33 % HF-HD vs. 41 % HCO-HD (p = NS) Sekundární cíl Dosažené výsledky Návrat renáln funkce během celého sledován 66 % HF-HD vs. 58,1 % HCO-HD (p = NS) Nezávislost na HD po 6 měs c ch 35 % HF-HD vs. 57 % HCO-HD (p = 0,04) MM – mnohočetný myelom, sFLC – sérové volné lehké řetězce, HD – hemodialýza, HF-HD – high-flux HD, HCO-HD – high-cutoff HD