Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Renální selhání u mnohočetného myelomu a jeho léčba 430 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 425–431 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz molekulová hmotnost je větší (κ 22,5 kDa, λ 45 kDa). Relativně novým terapeutickým př stupem je dialýza s vysokopropustnou dialyzačn membránou (High‑Cutoff dialýza – HCO‑HD, např. HCO1100-Theralite). Uspořádán této membrány a velikost jej ch pórů umožňuje prostup molekul o hmotnosti až 45 kDa, č mž se dař dosahovat podstatně efektivnější ho odstraňován FLC v porovnán s jinými dialyzátory. Nav c při správném rozložen dialyzačn ho schématu lze odstraňovat velká množstv FLC, aniž by docházelo k výskytu jinak obvyklých nevýhod plazmaferézy (ztráta b lkovin včetně koagulačn ch faktorů). Proteiny s molekulovou hmotnost nad 60 kDa jsou v krevn m řeči ti velmi efektivně zadržovány. Dosažitelné absolutn množstv filtrovaných FLC závis na různých faktorech: výchoz koncentraci FLC v séru, dialyzačn ch průtokových parametrech, plo e dialyzátoru a časovému rozestupu mezi dialyzačn mi procedurami. Při zkoumán ch in vitro byla porovnávána dialyzačn membrána HCO 1100 s HF filtry (cut‑off hodnota do 12 kDa) a Super‑HF filtry (cut‑off hodnota do 20 kDa) při kontrolovaných podm nkách (29). V této studii bylo dosaženo s HCO‑HD 96% eliminace FLC κ a 94% redukce FLC λ. Tato hodnota byla výrazně vyšš oproti v em ostatn m dialyzačn m membránám. Původn klinické použit HCO‑HD (HCO 1100) ukazovalo velmi pozi- tivn výsledky. Základn m předpokladem úspěchu této léčby je paraleln podáván účinné chemoterapie. Účinek chemoterapie je potencován zlep en m funkce ledvin. Práce Hutchisona z roku 2007 a 2009 ukazuj , že HCO‑HD vede k obnoven renáln funkce u v ce jak 80 % nemocných (v porovnán s 20 % při standardn léčbě low‑fluxovými kapilárami), což znamená významné zlep en kvality života nemocných a sn žen jejich mortality (29, 30). Velkou anci na reparaci renáln funkce maj zejména ti nemocn , u kterých dojde k normalizaci sFLC během prvn m 3 týdnů od zahájen léčby. V opačném př padě lze očekávat vývoj ireverzibiln ch, zejména tubulointersticiáln ch změn. Podobná data přinesla i studie německých autorů, kde ale nezávislou renáln funkci obnovilo jen 64,3 % nemocných léčených HCO‑HD v porovnán s 29,4 % (p = 0,014) pacientů léčených konvenčn dialýzou (31). Velmi netrpělivě se čekalo na výsledky 2 randomizovaných studi , které porovnávaly efekt HCO‑HD s HF‑HD u nemocných se selhán m ledvin. Výsledky studi jsou ale kontroverzn . Studie MYRE prokázala lepší efekt HCO‑HD na výslednou renáln funkci po 6 měs c ch (32), ale stejně jako studie EuLITE (33) neukázala, že by léčba s HCO kapilárou byla výrazně lepší než HF‑HD po 30 dnech od zahájen léčby. Srovnán obou studi přináší Tab. 2. Studie se v některých charakteristikách (ze- jména podávaná chemoterapie a způsob veden HCO‑HD) liší , a tak je nelze přesně porovnat. Přestože někteř autoři na základě dostupných výsledků těchto dvou studi nabádaj spíš e k rezervovanému př stupu k léčbě HCO‑HD (34), zdá se, že by tato léčbě přece jen mohla být určitou naděj na lepší renáln funkci u řady pacientů. To potvrzuj i data z ČR, kde k reparaci renáln funkce u souboru 35 nemocných do lo v 64,7 % př padů (Ry avá et al. abstrakt, 2nd IKMG meeting, 2015, La Rochelle) či data z jednoho centra v ČR, kde se 21/30 nemocných (70 %) odpoutalo od dialyzačn léčby při použit HCO‑HD (Lachmanová et al. abstrakt, 37. kongres ČNS, 2018, Praha). Na závaznější doporučen si nicméně budeme muset počkat do výsledku publikac další ch, větší ch studi . Z hlediska bezpečnosti nen léčba s HCO‑HD spojena s žádnými kardiovaskulárn mi nebo nepředv datelnými alergickými reakcemi. V důsledku zvlá tn ho cut‑off profilu membrány byla pozorována ztráta albuminu ve vý i asi 20–40 g při každé dialýze. Tato ztráta byla úspě ně kompenzována podán m lidského albuminu na konci dialýzy. Aplikace dialyzačn membrány HCO 1 100 se z hlediska př strojového vybaven a veden způsobu dialýzy (př stup k cévám, dialyzačn modul a dialyzát) v zásadě neliší od standardn dialýzy. Vedle „normáln ho“ prováděn dialýzy (eliminace uremických toxinů, vyrovnáván krevn ch elektrolytů a objemového sn žen ) se u této dialyzačn membrány z krve nav c specificky a efektivně odstraňuj právě FLC. Prognóza nemocných s MM, léčba dialýzou a transplantabilita Mezi faktory ovlivňuj c přežit v souboru 107 nemocných s akutn m renáln m selhán m u MM patřilo použit chemoterapie a dobrá odpo- věď na léčbu (HR 0,21; P < 0,001), vstupn hodnota sérového albuminu > 35 g/l (HR 0,49, P = 0,02) a nezávislost na hemodialýze (HR 0,43; P = 0,005) po ukončen indukčn léčby. Průměrná doba přežit jedinců v tomto souboru byla 10,2 měs ce (35). Zaj mavá data přinesla i nedávno publikovaná řecká studie (26), která ukázala, že: (i) věk pod 65 let byl asociován s vyšš pravděpodobnost obnovy renáln funkce v porovnán se starší mi jedinci (75 % vs. 38 %) a kratší dobou do renáln odpovědi (51 vs. 336 dn ), (ii) u nemocných nad 75 let byla renáln odpověď za- znamenána jen v 27 %, (iii) u nemocných s koncentrac patologických FLC > 9 000 mg/l byl trend k menší pravděpodobnosti a delší mu času do obnovy renáln funkce a (iv) pacienti, kteř dosáhli alespoň parciáln hematologické odpovědi (nebo lepší ) po 2 měs c ch léčby, měli větší pravděpodobnost obnovy renáln funkce (68 % vs. 28 %). Pokud dojde k termináln mu renáln mu selhán a nemocn s MM jsou zařazeni do PDL (pravidelné dialyzačn léčen ), jsou z hlediska celkového přežit na hemodialýze (HD) i peritoneáln dialýze (PD) data srovnatelná (22). U nemocných léčených HD je pozorován větší výskyt hypotenze a častější problémy s AV fistul (zejména je‑li současně př tomna AL­ ‑amyloidóza). Při léčbě PD je zase popisován větší výskyt infekčn ch komplikac . Na druhou stranu se předpokládá, že během PD docház u těchto nemocných k odstraňován větší homnožstv FLC ze séra, jelikož póry v peritoneu jsou větší než u běžných dialyzačn ch membrán a FLC se tedy snáze filtruj do peritoneáln ho roztoku. Celkové přež ván nemoc- ných s MM v PDL ale nadále zůstává neuspokojivé, jen 50 % nemocných s MM přež vá v PDL déle než rok a jen asi 25 % déle než 3 roky. Rozd ly v přež ván mohou být ovlivněny typem léčby, kterou nemocn dostali v době vzniku onemocněn či jeho relapsu. Pokud byli léčeni konvenčn chemoterapi (v té době je tě bez bortezomibu), pak semedián přež ván v PDL pohyboval kolem8měs ců. Pokud nemocn podstoupili vysokodáv- kovanou chemoterapii (včetně ASCT), pak měli 30% pravděpodobnost na 5leté přežit v PDL. Obecně lze ř ci, že pokud je u nemocných s MM dosaženo kompletn hematologické remise (bez ohledu na typ podané léčby), pak je jejich prognóza v PDL výrazně lepší a přež ván až o polovinu delší než u těch, kteř na léčbu neodpov . Renáln selhán by nemělo být důvodem k tomu, aby tito nemocn (pokud splňuj ostatn kritéria) nebyli léčeni vysokodávkovanou chemoterapi a ASCT. Naopak existuj data