Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kostní metabolismus u idiopatických střevních zánětů 2 434 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 432–436 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz UV zářen (5). Běhemvystaven se slunečnmu zářen 7-dehydrocholesterol př tomný v kůži absorbuje UVB zářen s vlnovou délku 290–315 nm a kon- vertuje se na previtamin D3, který je termodynamicky nestabiln a rychle izomerizuje při tělesné teplotě (37 °C) na vitamin D3 (6). Tato transformace proběhne během prvn ch 30 min vystaven slunečnmu zářen . Syntéza v kůži je ovlivněnamnoha faktory, včetně úhlu dopadu slunečn ch paprsků (zeměpisná ší řka, ročn obdob a denn doba), tlou ťky ozonové vrstvy, obsahumelaninu v kůži, věku, tělesné hmotnosti a použ ván ochranných krémů s anti‑UVB filtrem (7). Z kůže je vitamin D navázaný na vitamin D binding protein (DBP) transportován do jater. Vitamin D se nacház pouze v několika potravinách; hlavnmzdrojem jsou olejovité ryby a olej z tresč ch jater. V mnoha zem ch se vitaminem D suplementuj běžně dostupné potraviny, jako jsou cereálie, chléb, margar n, mléko a pomerančový džus (8). Absorpce vitaminuDobsaženého v potravinách prob há v jejunu a ter- minálnm ileu. Z enterocytů přecház vitamin Ddo cirkulace a pak do jater, kde prob há hydroxylace na pozici 25 vedouc k tvorbě 25-hydroxyvitaminu D. Tato transformace je katalyzována skupinou enzymů cytochromu P450. Metabolit jater je pak přeměněn v ledvinách na aktivnější formu vitaminu D (1,25 (OH) 2 D) a (24,25 (OH) 2 D). Celý proces je regulován př slu nými hyd- roxylázami, jejichž působen závis na parathormonu, 1,25 (OH) 2 D, vápn ku a fosforu (9). VitaminD je takémetabolizovánbuňkami imunitn ho systému. Aktivované T‑lymfocytymohou provádět posledn krok konverze 25 (OH) D na 1,25 (OH) 2 D. Nakonec enzym24-hydroxyláza katabolizuje 1,25 (OH) 2 Dna svůj neaktivn metabolit (kyselina kalcitroová), který je vylučován žluč (10). Proces tvorby je regulován parathormonema FGF‑23. Hlavnmúčinkem je zvý en absorpce vápn ku a fosforu. Nedostatek vitaminu Dmůže přispět k základnm zánětlivým procesům u IBD a nemus být jen nežádouc m účinkemmalabsorpce. N zká hladina vitaminuD vede k onemocněn kost prostřednictv m sn žen absorpce vápn ku, sekundárn hyperparatyreózy a zvý en kostn ho obratu. Těžší hypokalcemie může vést k osteomalacii (křivici), kde nový kostn protein – osteoid – zůstává nemineralizovaný (11). Existuje řada studi , které ukazuj , že hladiny vitaminuDmohou být u paci- entů s IBDn zké nebo normáln a že nedostatek vitaminuDmůže být také důsledkem samotného onemocněn . Za prvé, pacienti s IBD mohou m t tendenci trávit v ce času v interiéru kvůli exacerbac m. Za druhé, pacienti s CD mohou m t malabsorpci vitaminu D a bylo prokázáno, že zánětlivá tkáň exprimuje CYP24A1 a CYP27B1, což vede ke spotřebě 25 (OH) D (12). Za třet , pacienti mohou zůstávat doma v důsledku fotosenzitivity po zahájen léčby, léčivy, jako je mesalazin 13, nebo aby sn žili riziko vzniku rakoviny kůže z důvodu už ván azathioprinu, přičemž pacienti jsou pouče- ni, aby použ vali ochranu proti slunečnmu zářen (14). K další m př činám patř naru en enterohepatické recirkulace vitaminu D, downregulace 25-hydroxylázy nebo 1-ahydroxylázy nebo kouřen (11). Jsou popisovány signifikantně sn žené hladiny vitaminu D u pacientů na severn polokouli zejména v zimn chměs c ch, jiné publikace ukazuj také sklon ke sn ženému vystaven slunečnmu zářen v porovnán se zdravou populac (15). Pacienti s IBDmaj tendenci vyhýbat se potravinám bohatým na vitamin D (tučné ryby a v menší m ře i mléčné výrobky), což může zhor it jejich př znaky. Pacienti s lézemi v proximáln části tenkého střeva maj pot že s trávenm laktózy, a proto se často vyhýbaj mléku amléčnýmvýrobkům. Pacienti s IBD maj často poruchy tráven a absorpce lipidů a s t msouvisej c ho vitaminu D. Stavy po střevn ch resekc ch interferuj s enterohepatickou cirkulac lipidových sloučenin. Lokalizace zánětlivých léz v terminálnm ileu u CD také inhibuje absorpci vitaminu D. Zánětlivá střevn sliznice predisponuje ke ztrátě proteinů včetně DBP (16). Nedostatek vitaminuDse zdá být celosvětovýmproblémem. Odhaduje se, že ažmiliarda lid můžem t významně sn ženou sérovou hladinu 25 (OH) D. To je nejpřesnější funkčn indikátor, který se použ vá k hodnocen stupně tělesné poptávky po vitaminu D, vzhledem k jeho dlouhému poločasu rozpadu a závislosti jeho koncentrace na kožn syntéze a střevn absorpci (17). V České republice existuje málo dat o stavu vitaminu D v populaci, vezmeme‑li v ak data ze zem s podobnou geografickou lokalizac a do- bou slunečn ho svitu v průběhu roku, jsou hladiny vitaminu D spíš e nižší , zejména pak v zimn ch měs c ch. N zká hladina vitaminuDvýrazně zvy uje riziko osteomalacie, která rea- guje na suplementaci. N zká hladina vitaminuDv rozmez 1015ng/ml může být př tomna navzdory dostatečnému vystaven slunečnmu zářen a per­ orálnm doplňkům (11). Dř vější výzkum zdůraznil potenciáln vliv n zké hladiny vitaminuDna stav základn ho onemocněn IBD (18). Při nedostatku vitaminu D bylo pozorováno spojen mezi imunitn odpověd vyvolanou aktivovanými T‑lymfocyty při poru ené střevn slizničn bariéře a zvý enou mikrobiáln infekc . Doplněn vitaminu D pak zlep ilo střevn slizničn ba- riéru (19). Deficit vitaminu D u pacientů s IBD je spojován s vyšš četnost hospitalizac , relapsů, zvý enýmuž vánmsteroidů a rychlejší eskalac léčby. Receptor vitaminu D se skládá z N‑termináln DNA‑vazebné domé- ny se zinkem a C‑termináln vazebné domény ligandu, který je tvořen α‑ roubovic . Po vazbě kalcitriolu na VDR docház k heterodimerizaci s receptorem retinoidu X (RXR). Další m stupněm je vazba s regulačn mi proteiny (aktivačn mi nebo inhibičn mi) v promotorech c lových genů, výsledkem je regulace jejich transkripce (20). Vitamin D receptor aktivuje mimo jiné geny osteokalcinu, osteopontinu, kalbindinu a RANKLu a inhi- buje geny parathormonu, IL2, IL12, IFNγ a NFκB (21). Gen VDR se nacház na chromozomu 12. Data z literatury popisuj 5 známých polymorfismů tohoto genu – BsmI, ApaI, TaqI, FokIa a poly A. Čtyři z nich (kromě poly A) hraj důležitou roli v mineráln denzitně kost , osteoporóze a výskytu autoimunitn ch onemocněn (22). Př tomnost alel TaqI tt v evropské populaci je spojena s vyšš m rizikem výskytu CD (23). Vitamin D působ na kost př mo a nepř mo. Př mo působ na osteo­ blasty, osteofyty a osteoklasty. 1,25 (OH) 2 D reguluje transkripci genů a diferenciaci a mineralizaci osteoblastů. To má vliv na produkci kolagenu typu I amnoha nekolagenových proteinů (osteokalcin, osteopontin, kostn sialoprotein BSP1). Osteokalcin a osteopontin jsou zodpovědné za vazbu vápn ku a hydroxyapatitu, č mž přisp vaj k jejich depozici v kostn matrix. Sialoprotein také přisp vá k organizaci kostn matrix (24). Pod vlivemvitaminu Dosteofyty produkuj FGF23 – fosfatonin, který reguluje renáln hydroxylaci 1,25 (OH) 2 D, inhibuje reabsorpce fosfátů a redukuje syntézu PTH. Vitamin D je také nezbytný faktor pro řádnou diferenciaci a fungován osteoklastů. Stimuluje preosteoblasty k sekreci macrophage‑colony stimulating factoru (M‑CSF), který zase aktivuje preosteoklasty k proliferaci a brán jejich apo- ptóze. RANK nacházej c se namembráně preosteoklastů se váže s RANKL uvolňovaným preosteoblasty. To má za následek aktivaci diferenciace a aktivace osteoklastů, což vede ke vzniku zralé buňky. Osteoprotegerin protein (OPG) z osteoblastů semůže vázat na RANKL a inhibovat jeho vazbu s RANK, č mž inhibuje maturačn dráhu osteoklastů. Vitamin D způsobuje