Vnitřní lékařství 7/2020

KAZUISTIKA Metformin‑asociovaná laktátová acidóza | 439  / Vnitř Lék 2020; 66(7): 438–442 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vážné akutn onemocněn . Metformin‑asociovaná laktátová acidóza (MALA) se vyskytuje vzácně (v literatuře se uvád celková incidence ≤ 10 na 100 000 paciento‑roků (7, 11), ale má vysokou mortalitu – podle různých zdrojů až téměř 50% (8, 9). Nejčastější mi symptomy, s kterými pacient přicház , jsou gastroin- testináln obt že – nauzea, zvracen , průjem, porucha vědom , du nost, hypotenze. Při fyzikáln m vy etřen může být v př padě závažné laktá- tové acidózy př tomna tachykardie a tachypnoe. Laboratorn vy etřen při podezřen na laktátovou acidózu by mělo zahrnovat vy etřen acidobaze, základn biochemii včetně renáln ch parametrů a hladinu sérového laktátu k potvrzen , že se jedná o laktátovou acidózu. Vy etřen koncentrace metforminu nen nezbytné, hladina metforminu nekoreluje se závažnost postižen ani s prognózou pacienta (8). Nedetekovatelný metformin ale vylouč metformin jako př činu laktátové acidózy. Na druhé straně, u pacienta už vaj c ho metformin je nutné myslet i na jinou př činu laktátové acidózy, jako je sepse či střevn ischemie. Léčba spoč vá v zaji těn oběhu podán m intravenózn ch tekutin a př padně vazopresorů, a v př padě potřeby i zaji těn dýchac ch cest. Pokud se jedná o akutn předávkován metforminem, je indikováno podáván aktivn ho uhl . Při těžké metabolické acidóze (pH pod 7,1) je doporučeno podán bikarbonátu a extrakorporáln eliminace pomoc hemodialýzy. Při hemodialýze by měl být použit bikarbonátový pufr ke korekci metabolické acidózy. Hemodialýza může být ukončena v př pa- dě, že dojde k poklesu laktátu pod 3,0 mmol/l a vzestupu pH nad 7,35 (4). K odstraněn metforminu je účinnější konvenčn hemodialýza než CVVH (kontinuáln venovenózn hemofiltrace). CVVH by proto měla být zvažována jenom u pacientů, kteř v důsledku těžké hemodynamické nestability netoleruj hemodialýzu (10). Kazuistika 1 Do nemocnice byla přivezena 75letá žena pro týden trvaj c zvracen , s údajem o průjmovitém onemocněn , které ustoupilo po léčbě lopera- midem. V osobn anamnéze má diabetes mellitus 2. typu, ischemickou chorobu srdečn s významným neře itelným koronárn m postižen m, chronické srdečn selhán NYHA II, těžkou systolickou dysfunkci levé ko- mory (ejekčn frakce 20–25 %), středně významnou mitráln insuficienci, ischemickou chorobu doln ch končetin, je po opakovaných intervenc ch na tepnách doln ch končetin. Při vstupnm vy etřen byla dehydratována, somnolentn , jednoslov- ně komunikuj c . V chronické medikaci už vala levotyroxin, metformin 3 g denně, pantoprazol, kyselinu acetylsalicylovou, bisoprolol, furosemid, atorvastatin, trandolapril, gliklazid 90mg denně, hydrochlorothiazid, be- METFORMIN Pyruvát dekarboxyláza Glukóza Pyruvát Zvý ené NADH Elektronový transportn řetězec Metformin asociovaná laktátová acidóza Oxalacetát Hypovolemie Akutn po kozen ledvin Laktát Obr. 1.  Rozvoj metformin-asociované laktátové acidózy v terénu hypovolemie a akutního poškození ledvin (AKI). Zvýšené hladiny metforminu vedou k (A) inhibici enzymů glukoneogeneze, snížení konverze pyruvátu na glukózu a (B) inhibici mitochondriálního elektronového transportníhomechanismu. Následkem je zvýšená konverze pyruvátu na laktát