Vnitřní lékařství 7/2020

KAZUISTIKA Metformin‑asociovaná laktátová acidóza | 441  / Vnitř Lék 2020; 66(7): 438–442 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kreatinin 817 μmol/l. Du nost byla hodnocena jako metabolická, při suspektn metabolické acidóze při renáln m selhán a s t mto nálezem byla přijata na jednotku intenzivn péče, kde bylo doplněno vy etřen acidobaze – pH 6,98, HCO3 – 6,8 mmol/l, deficit baz 24,3 mmol/l, aniontová mezera 34 mmol/l a hyperlaktatemie 9,6 mmol/l. Současně vy etřena hladina metforminu – 9472 ng/ml. Byla zahájena parenteráln hydratace a nemocná byla napojena na konvenčn hemodialýzu. V průběhu několika hodin do lo k obnoven diurézy a postupně k rozvoji polyurické fáze akutn ho renáln ho selhán s nutnost infuz- n ho hrazen tekutinových ztrát. Hladina metforminu po 12 hodinách hemodialýzy klesla na 3650 ng/l /(Graf 3). Druhý den hospitalizace bylo možné ukončit konvenčn hemodialýzu (pH 7,44, laktát v průběhu 2. dne klesal postupně na 5,3…3,6…1,4 mmol/l, Graf 4). Přechodně byla podá- vána parenteráln nutrice, ale postupně byl obnoven peroráln př jem a glykemie byly korigovány intenzifikovaným inzulinovým režimem. Do terapie byla navrácena antihypertenzn medikace. Hospitalizace pak pokračovala na standardn m oddělen , kde při do etřován př činy normocytárn anémie byl zji těn deficit kyseliny listové, vitaminu B12 a sideropenie. Při endoskopickém vy etřen gast- rointestináln ho traktu byla zji těna hiátová hernie, atrofická gastritida a klidné divertikly colon descendens a colon sigmoideum. Zahájili jsme substituci vitaminu B12 a kyseliny listové. Parametry renáln ch funkc se dostaly na hodnoty v předchorob – kreatinin se pohyboval v rozmez 105–127 µmol/l, eGFR 0,57–0,7ml/s. Za hospitalizace byl dále na EKG zaznamenán náhodný asymptoma- tický nález nespecifických repolarizačn ch změn anterolaterálně s elevac troponinu. Na echokardiografii pak detekována těžká hypokineze hrotu a apikáln třetiny anterolateráln části levé komory a systolická dysfunkce levé komory s ejekčn frakc 40 %. Doplněna diagnostická koronarografie s nálezem90% stenózy ramus diagonalis, 60% stenózy ramus ventricularis anterior 2 a 80% ramus marginalis sinister. Kardiologem byl doporučen konzervativn postup – domedikace byla přidána kyselina acetylsalicylová a statin. Před provedenmkoronarografie byla podána parenteráln hydra- tace pro obavu z ovlivněn renáln ch funkc při podán kontrastn látky. Při laboratorn kontrole zůstaly hodnoty kreatininu stacionárn . Nemocná byla následně propu těna domůmobiln , na konvenčnm inzulinovém režimu s premixovaným inzulinovým analogem ve 2 denn ch dávkách. Diskuze Obavy z laktátové acidózy při léčbě biguanidů oddálily uveden metforminu na trh v USA až do roku 1995. Tehdy na základě rozsáhlých studi a metaanalýzy Salpetera a kol. zahrnuj c v ce než 70000 pacientů byl zaznamenán nižší výskyt laktátové acidózy u diabetiků léčených metforminem než u těch, kteř metformin neuž vali, a to zejména tehdy, pokud měli normáln renáln funkce (11, 12). Zku enosti v reálném světě jsou ale jiné. K rozvoji metformin­ ‑asociované laktátové acidózy docház v situac ch, kdy dehydratace, zvracen nebo průjem, operačn výkon atd. způsob akutn po kozen ledvin. Vulnerabiln jsou zejména starší pacienti se sn ženou glomerulárn filtrac (13). K akutn mu renáln mu selhán a sn žen clearancemetforminu může doj t tehdy, pokud je metformin nadále podáván. Podezřen na rozvoj laktátové acidózy souvisej c s toxicitou metforminu by mělo být vysloveno v př padě, že pacient splňuje tato kritéria: 1) anamnézu podávání metforminu; 2) významně zvýšenou hladinu laktátu v krvi; 3) těžkou acidózu s velkou aniontovoumezerou; 4) velmi nízkou séro- vou hladinu bikarbonátu; 5) anamnézu renální insuficience . Komorbidity mohou ovlivnit přežit pacientů, ale v některých studi- ch nebyla tato souvislost prokázána. MALA může být fatáln nezávisle na komorbiditách, a existuje málo informac , které by predikovaly vývoj stavu (14). Mnohým př padům je možné zabránit přeru en m podáván met- forminu při výskytu predisponuj c ch stavů, anebo volumové depleci, která sn ž GFR a zvýší hladiny laktátu. V naprosté vět ině př padů, kdy se v klinické praxi vyskytne laktátová acidóza, je metformin už ván i za těchto okolnost . K sn žen jejich výskytu by přispělo větší povědom pa- cientů, ale také předepisuj c ch lékařů a farmaceutů o tom, kdy je nutné léčbu metforminem přeru it. Obě na e pacientky pokračovaly v už ván metforminu v průběhu akutn ho onemocněn a přeru en léčby mohlo v obou př padech předej t vzniku této komplikace. V př padě druhé pa- cientky mohla být léčba metforminem přeru ena lékařem pohotovosti. Metformin může být podáván i u pacientů s renáln insuficienc ; kontraindikován je při poklesu eGFR pod 0,5 ml/s/1,73 m 2 . Při poklesu eGFR pod 1,0 ml/s nen vhodné zahajovat léčbu metforminem, a pokud je pacient metforminem léčen, má být dávka sn žena na polovinu. Předepisuj c lékař mus znát renáln funkce pacienta a kontrolovat je alespoň jednou ročně a při eGFR pod 1,0 ml/s nejméně 4× za rok. Další kontraindikace léčby metforminem jsou jatern insuficience, aktivn abúzus alkoholu, nestabiln akutn srdečn selhán , anamnéza laktátové acidózy při léčbě metforminem, sn žen tkáňové perfuze nebo hemody- namická nestabilita, hypoxické stavy anebo vážné akutn onemocněn . metformin (ng/ml) čas (hodiny od přijet ) Graf 3. Hladinametforminu v čase – kazuistika 2 laktát (mmol/l) čas (hodiny od přijet ) Graf 4. Hladina laktátu v čase (čas v hodinách od přijetí) – kazuistika 2