Vnitřní lékařství 7/2020

KAZUISTIKA Tangierská nemoc v rodině s fenotypem familiární hypercholesterolemie | 445  / Vnitř Lék 2020; 66(7): 443–446 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Na e další pozornost se zaměřila hlavně na pacientku (1975). V osobn anamnéze byla uvedena tonsilektomie v 8 letech. Při fyzikálnm vy etřen jsme nenalezli u pacientky žádnou patologii. Pouze při ultrazvuku karotid bylo oboustranně v oblasti bifurkace popsáno ztlu těn IMT (1,2mm) a semicirkulárn homogenn plát 3mm v levé bifurkaci. Extrémně n zké hodnoty HDL‑C spolu s ApoA‑I nás vedly k podezřen na geneticky pod- mněné onemocněn metabolismu HDL. V rámci diferenciáln diagnostiky jsme zvažovali nejčastější primárn či sekundárn př činy spojené s n zkou hladinou HDL‑C. Mezi nejčastější sekundárn př činy uváděné v literatuře patř malignity, sekundárn dyslipidemie, paraproteinemie (mnohočetný myelom), těžká zánětlivá onemocněn , malabsorpce, malnutrice, konečné stadium renáln ho selhán , infekce, cystická fibróza, hypothyreoza, obezita, pohybová inaktivita, hypertriglyceridemie, diabetesmellitus 2. typu, léčba glukokortikoidy, anabolické steroidy, estrogeny, probucol, vysoké dávky thiazidových diuretik, vysoké dávky beta‑blokátorů, kouřen a abúzus alkoholu (3, 16, 20). V echny vý e vyjmenované patologické jednotky byly postupným vy etřenm krok za krokem vyloučeny. V metabolismu HDL‑C hraj zásadn roli tři kl čové geny, a to gen pro ApoA‑I, ABCA1 a gen pro LCAT (lecithin cholesterol acyl transferáza). Extrémně n zké hodnoty HDL‑C a ApoA‑I vedly k vysokému podezřen na primárn , monogenetické onemocněn , jako jsou deficit ApoA‑I, řada tzv. missense mutac ApoA‑I (např. ApoA‑I Milano, ApoA‑I Paris a další ), Tangierská nemoc, familiárn HDL deficit či familiárn /částečný deficit LCAT (7, 20). Zejména typický laboratorn nález nás v ak od začátku vedl k podezřen na Tangierskou nemoc. Ke stanoven této diagnózy jen la- boratorn hodnoty nestač , diagnózu může potvrdit jedině molekulárně genetické vy etřen . Byl odebrán krevn vzorek, nejen u pacientky, ale také u jej nejstarší sestry (1965) a matky. Informovaný souhlas byl z skán, jak je zvykem u pacientů vy etřovaných v rámci MedPed projektu (21). U otce nebylo možné provést stejné vy etřen , neboť zemřel v roce 2006. K dispozici byl jen jeho lipidogram z roku 2005, viz Graf 1. Provedené molekulárně genetické vy etřen neprokázalo žádnou mutaci v genu LCAT a ApoA‑I. Naopak, suspektn diagnóza TN byla po- tvrzena nálezem dvou patogenn ch sekvenčn ch variant v genu kóduj - c mABCA1. U pacientky byly nalezeny dvě doposud nepopsané mutace c.1789C>T; p. (Gln597*) a c.4449delG; p. (Leu1484Cysfs*17). Kauzalita mutac byla posouzena na základě hodnocen dle ACMG kritéri a obě varianty byly vyhodnoceny jako patogenn . Jde tedy o složeného he- terozygota TN (22). Stejný typ mutace c.4449delG; p. (Leu1484Cysfs*17) byl nalezen také u jej matky, nikoli v ak u starší sestry (1965). U matky byla nav c nalezenea jedna varianta neznámého významu v genu pro APOB (heterozygot), c.4449delG; p. (Leu1484Cysfs*17). Diskuze U ženy (1975) jsme molekulárně genetickým vy etřen m prokázali složeného heterozygota pro mutaci genu ABCA1. Odpov dal tomu i typický laboratorn nález téměř neměřitelných hodnot HDL‑C a ApoA‑I, který je prakticky identický s laboratorn diagnostikou TN (2–4). Graf 1.  Rodokmen rodiny s fenotypem familiární hypercholesterolemie a Tangierskou nemocí (TN). Čtverec vyjadřuje mužské pohlaví, kruh ženské po- hlaví. Proband s TN je označen černou šipkou. Přeškrtnutý symbol-čtverec znamená nevyšetřeného jedince. Římským číslem je označena generace rodiny, arabským písmem jednotliví její členové. U každého člena rodiny je uvedeno datum narození, symbol + věk znamená rok úmrtí. TC, celkový cholesterol (mmol/l); LDL-C, LDL cholesterol (mmol/L); HDL-C, HDL cholesterol (mmol/l); TG, triglyceridy (mmol/l); Apo, apolipoprotein (g/l); Lp(a), lipoprotein(a) (nmol/l); TN Ho, Tangierská nemoc, homozygot ABCA1 mutace, TD He, Tangierská nemoc, heterozygot ABCA1 mutace.