Vnitřní lékařství 7/2020

VE ZKRATCE Hypoglykemie u nediabetiků 448 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): 447–448 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ticky dle toho, zda byly či nebyly vyvolány inzulinem (i endogenn m). Př nosnější v ak bylo jejich dělen dle vztahu k j dlu na hypoglykemie vzniklé nalačno a hypoglykemie postprandiáln (vzniklé do 4–5 hodin po j dle). Ani toto dělen v ak nebylo vždy jednoznačné. Dnes se často uplatňuje klinické dělen na hypoglykemie u nemocných/léčených osob a hypoglykemie u zdánlivě zdravých osob (Tab. 3), byť ani toto dělen nen dokonalé. Podrobněji byla diferenciáln diagnostika hypoglykemi ve Vnitřn m lékařstv publikována nedávno (4). Diagnostika Detailní anamnéza tvoř základn diagnostický nástroj. C leně je třeba pátrat po komorbiditách, farmakologické anamnéze a důkladnémpopisu hypoglykemických př hod a jejich časován ve vztahu k př jmu potravy Test kontrolovaného hladovění je zlatým standardem v diagnos- tice hypoglykemi . Po dobu 72 hodin sm pacient pouze p t nesladké nápoje. Kromě frekventn ho měřen glykemie je v pravidelném intervalu stanovován inzulin a C‑peptid. Pozitivn test kontrolovaného hladověn (= předčasně ukončen pro rozvoj neuroglykopenických př znaků) má vysokou prediktivn hodnotu pro př tomnost organického hyper­ inzulinizmu (inzulinomu). Glykemie při předčasném ukončen testu bývá nižší než 2,5 mmol/l. Koncentrace inzulinu v krvi je zvý ená, ale výjimečně může být i v mez ch normy. Diagnózu podporuje zejména nález zvý ené hodnoty poměru koncentrace inzulinu ke glykemii na konci hladověn , která bývá vyšš než 6 mU/mmol. Naopak pacienti s funkčn m hyperinzulinismem (např. postprandiáln m syndromem) dokážou hladovět několik dn bez typických projevů neuroglykopenie. Meal test lze použ t u pacientů s nejasnou postprandiáln hypo- glykemi . Představuje buď standardizovanou sn dani, popř. komerčně dostupný proteinový nápoj, který pacient vypije po nočn m lačněn . Podobně jako u hladového testu jsou v následuj c ch až 5 hodinách stanovovány kromě glykemie i vý e uvedené analyty. Zobrazovací techniky se využ vaj obzvlá tě k lokalizaci inzulino- mů, av ak často selhávaj . CT vy etřen zdaleka nezachyt inzulinom vždy, naopak někdy poskytuje fale ně pozitivn výsledek, kdy při operaci je následně prokázán inzulinom v jiné části slinivky. Podobně ani octreoscan nemá při hledán lokalizace inzulinomu optimáln vý- těžnost. Př nosnější je endoskopická ultrasonografie nebo v posledn době častěji použ vané vy etřen PET/CT s fluorodeoxyglukózou, přesto v ak senzitivita nen dokonalá a při jasné klinicko‑biochemické diagnóze se doporučuje explorativn laparotomie. Kontinuální senzory glukózy v posledn ch letech nacházej stále častěji uplatněn nejen v léčbě diabetu, ale mohou být nápomocny i při diferenciáln diagnostice nediabetických hypoglykemi . Zat mco při diagnostice lze využ t spíš e zaslepené senzory, otevřené systémy maj potenciál při prevenci rozvoje těžší ch hypoglykemických stavů. Léčba Akutn léčba spoč vá v požit sacharidů, popř. podán infúze s glukó- zou při poru eném vědom . Dlouhodobá terapie pak zcela závis na etio- logii hypoglykemie. U vybraných diagnóz je ve stručnosti uvedena n že. Vybrané diagnózy Inzulinom je vzácný vět inou benign nádor vycházej c z B buněk, popř. acinárn ho systému pankreatu, se zvý enou sekrec inzulinu. Jeho ročn incidence se udává kolem 1–2 př padů na 1 milion osob. Projevuje se neuroglykopenickými symptomy obzvlá tě během lačněn . Základem léčby je chirurgické odstraněn nádoru, pokud nen možné, použ vá se diazoxid, raritně pak inhibitory alfa glukozidázy, blokátory kalciových kanálů či somatostatinová analoga (6). Postprandiální (reaktivní) hypoglykemie představuje řadu stavů s rozvojem hypoglykemických symptomů a současně hypoglykemie < 2,8 mmol/l během 4–5 hodin po j dle. Častěji se v ak vyskytuje tzv. postprandiální syndrom zahrnuj c stavy s rozvojem symptomů podobných hypoglykemii, av ak nejsou splněna kritéria Whippleovy trias. Nezř dka bývá u mladých t hlých žen a souvis se zvý enou inzu- linovou senzitivitou. Základem léčby jsou dietn opatřen s omezeným př jmem sacharidů, obzvlá tě jednoduchých (tzv. rychlých) cukrů (7). Hypoglycaemia factitia představuje v naprosté vět ině př padů úmy- slné zneuž ván hypoglykemizuj c ch látek (inzuliny, deriváty sulfonylurey) k navozen hypoglykemie a upoután pozornosti. Častěji se vyskytuje u žen, obvykle se vztahem ke zdravotnickým profes m. Typický bývá náhodný výskyt hypoglykemických př hod bez jasného vztahu k př jmu potravy. Potvrzen diagnózy je někdy sv zelné a zdlouhavé, léčba spoč vá předevší m v psychoterapii. LITERATURA 1. Cryer PE, Vella A. Hypoglycemia in adults without diabetes mellitus: Clinical manifesta- tions, diagnosis, and causes. in UpToDate, I.B. Hirsch. 2019: Waltham, MA. 2. Škrha J. Hypoglykemie: od patofyziologie ke klinické praxi. 2013: Maxdorf. 3. Bansal N, Weinstock RS. Non‑Diabetic Hypoglycemia. [Updated 2020 May 20]. in Endotext [Internet]., K.R. Feingold, B. Anawalt, and A. Boyce. MDText.com, Inc.: South Dartmouth (MA). 4. Schovánek J, Cibičková L, Čtvrtl k F et al. Diferenciáln diagnostika hypoglykemie. Vni- tr Lek 2020; 66(2): 129–133. 5. Galati SJ, Rayfield EJ. Approach to the patient with postprandial hypoglycemia. Endo- crine Practice 2014; 20(4): 331–340. 6. Vella A. Insulinoma. in UpToDate, D.M. Nathan. 2020: Waltham, MA. 7. Brun JF, Fedou C, Mercier J. Postprandial reactive hypoglycemia. Diabetes & Metaboli- sm 2000; 26(5): 337–351. ZAZNĚLO NA 15. KONFERENCI INTERNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI Několik přednášek z této akce jsme pro vás zpracovali do supplementa, které získáváte společně s tímto číslem Vnitřního lékařství. 23.–24. 9. 2020 OLOMOUC 15 . Interní medicína pro praxi