Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Riziko kardiovaskulárních komplikací v závislosti na hladině glykemie: od diabetes mellitus k prediabetu | E21  / Vnitř Lék 2020; 66(7): e20–e25 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kombinací. Ve skupinách pacientů s kombinacemi těchto diagnóz roste mortalita násobně. Skupina pouze s DMměla riziko mortality z jakékoliv příčiny přibližně 2krát vyšší, při kombinaci dvou z výše uvedených dia- gnóz 4krát vyšší a při kombinaci všech zkoumaných diagnóz vzrostlo riziko 8krát (8, 9). Na druhé straně oproti jasně zvýšenému riziku KVO u DM byl zaznamenán i trend snižování jejich incidence, spojený zřejmě s pokrokem diagnostických a preventivně-terapeutických možností. Prezentovala ho studie z roku 2014 zabývající se vývojem komplikací DM v letech 1990–2010 u americké populace, jež prokázala redukci v incidenci AIM a CMP (10). Klesající tendenci vykazuje u DM jak celková mortalita, tak i mortalita z kardiovaskulárních příčin. Mezi roky 1998–2014 klesla na vzorku švédské populace celková mortalita u pacientů s diabe- tem 1. typu o 29%, u diabetu 2. typu o 21%, kardiovaskulární mortalita klesla u diabetu 1. typu o 42% a u diabetu 2. typu o 46%. Přesto zůstává celková mortalita vyšší než u kontrolní skupiny zdravých a u diabetu 2. typu klesá pomaleji než u této kontrolní skupiny (11). Obdobný pokles byl prokázán i u české populace. U pacientů s DM užívajících perorální antidiabetika se celková mortalita snižovala rychleji než v běžné po- pulaci ve všech zkoumaných věkových skupinách (12). Další logickou otázkou, na kterou se nyní hledá odpověď, je, zdali kardiovaskulární riziko zvyšuje i prediabetes. Prediabetes Prediabetes v sobě tradičně zahrnuje 2 jednotky: porušenou glukózovou toleranci (PGT) a hraniční glykemii na lačno (HGL). Porušená glukózová tolerance je definována dosažením hodnoty v rozmezí 7,8–11mmol/l ve 120. min orálního glukózového testu. HGL je definována různými způsoby: podle americké diabetologické aso- ciace (American Diabetes Association – ADA) jde o glykemii na lačno v pásmu 5,6–6,9mmol/l, dle Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO) se jedná o pásmo 6,1–6,9mmol/l. Česká diabetologická společnost (ČDS) definuje HGL shodně s ADA (13). Další, novější, definice prediabetu podle ADA je vytvořena na základě hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA 1c ), a to v rozmezí 39–47mmol/mol, tuto definici jako pomocnou využívá i ČDS (14). Méně přísná kritéria v rozpětí 42–47mmol/mol byla navržena a prezentována v tzv. gui- dance od National Instutute for Health and Care Excellence (NICE) (15). Testování na základě hodnot HbA 1c zachytí podstatně menší a tedy z hlediska glukózové dysregulace i odlišnou skupinu prediabetiků než v případě, že je využita lačná glykemie a oGTT (16). To se odráží i ve výsledcích intervenčních studií, jak uvidíme dále. Prediabetes je, jak název napovídá, předstupněm diabetu a u při- bližně 70% pacientů s prediabetem se posléze diabetes opravdu rozvine (17). Rychlost této změny je různá a souvisí s individuálními charakteristikami pacientů (především rychlostmi nárůstu hmotnosti a poklesu sekrece inzulinu), nejdelší časová vzdálenost mezi prvním záchytem prediabetu a průkazem diabetu byla v jedné ze studií 13 let (18). Prediabetes je spojen s rozvojem nejen makrovaskulárních, ale i specifických mikrovaskulárních komplikací diabetu (14). Podle prospektivních odhadů vytvořených Mezinárodní diabeto- logickou federací (International Diabetes Federation – IDF) stoupne globální prevalence prediabetu v populaci 20–79 let ze 7,3% (352 milionů) postižených v roce 2017 na 8,3% (587 milionů) v roce 2045. Prevalence prediabetu se liší etnicky i kontinentálně a subkontinentálně, nejvyšší je v severní Americe (15,4% v roce 2017) (19). V České republice je podle výsledků studie Evropský průzkum zdravotního stavu populace (European Health Examination Survey – EHES) z roku 2014 v populaci ve věku mezi 25 a 64 let 26,6% pacientů s prediabetem mezi muži ↑ VMK ↑ Viscerální tuk ↑ RAAS ↑ Glykemie PAI-1 Oxidativní stres → Prozánětlivý stav Inzulinová rezistence Endoteliální dysfunkce zvýšené riziko KVO Porucha fibrinolýzy Obr. 1.  Schematické znázornění mechanismů zodpovědných za zvýšené kardiovaskulární riziko u pacientů s prediabetem. Adaptováno dle (23)