Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Riziko kardiovaskulárních komplikací v závislosti na hladině glykemie: od diabetes mellitus k prediabetu E22 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): e20–e25 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a 25,2% mezi ženami (20, 21). Ve věkové skupině 55–64 to bylo 45% u mužů a 37% u žen (22). Zvýšení kardiovaskulárního rizika Zvýšené kardiovaskulární riziko je výsledkem především dvou pa- tofyziologických změn týkajících se krevního řečiště a to endoteliální dysfunkce a poruchy fybrinolýzy. Detailní popis mechanismů, které vedou k těmto změnám, překračuje intence tohoto článku, proto v rá- mečku (příloha 1) uvádíme jen jejich základní shrnutí (23). Principiální vztahy těchto procesů jsou schematicky znázorněny na Obr. 1. Počátek snah ověřit spojení prediabetu s KVO lze najít už ve stu- diích z 90. let minulého století, kdy proběhla finská studie zabývající se mortalitou u starších mužů, ve které byla sledována i podskupina pacientů s PGT. V této selektované části populace se prokázala vyšší celková mortalita (Odds Ratio – OR 1,17) i kardiovaskulární mortalita (OR 1,13), která byla nejčastější příčinou úmrtí (24). Asi nejpodrobnější aktuální odpověď však přináší metaanalýza 102 prospektivních studií z roku 2010 (25), jež se zabývala vlivem hladiny glykemie nalačno na riziko ICHS a CMP. Díky vysokému počtu analyzo- vaných studií dosáhl počet subjektů zařazených do analýzy čísla 698782 s 52 765 fatálními i nefatálními vaskulárními příhodami. Pro zahrnutí do metaanalýzy musela studie splnit následující kritéria: pacienti nesměli být selektováni na základě historie KVO, byla zaznamenána příčina smrti anebo přítomnost vaskulárního onemocnění a sledování účastníků trvalo nejméně 1 rok. Průměrný věk účastníků byl 52 let (směrodat- ná odchylka – SD 13), celkem 96% jich pocházelo z Evropy, Severní Ameriky nebo Australasie a ženy tvořily 43%. Výsledky studie nebyly překvapivé v případě diabetu, kdy se potvrdilo zvýšení rizika úmrtí na dvojnásobek u diabetiků ve srovnání se skupinou bez této diagnózy. Jedním z hlavních cílů však bylo určit závislost rizika úmrtí (Hazard Ratio – HR) na glykemii na lačno a to včetně hodnot nižších než 7 mmol/l. Pacienti s diabetem byli rozděleni na 2 skupiny a pacienti bez známé diagnózy diabetu byli rozděleni do 5 skupin dle hladin glykemie na lačno. Analýza prokázala zvýšení rizika ICHS u pacientů s prediabetem. Ve srovnání s normoglykemickou skupinou stoupá HR pro ICHS na 1,11 při glykemii na lačno 5,6–6,1mmol/l a na 1,17 při 6,1–7,0mmol/l (Graf 1). Riziko ICHS se pro hladinu glykemie zvyšuje nelineárně. Autoři upozor- ňují na určitý rozpor oproti starším pracím, ve kterých se předpokládala lineární závislost pro hladiny glykemie na lačno, a tedy, že riziko KVO bude u pacientů s hodnotou glykemie v rozmezí prediabetu podstatně vyšší. Příklademmohou být guidelines European Society of Cardiology (ESC) pro diabetes, prediabetes a KVO z roku 2007, které vychází z ně- kterých starších studií a prediabetu přikládají větší význam v predikci kardiovaskulární mortality a předpokládají její kontinuální závislost na hladině glykemie na lačno. Nicméně už v guidelines samotných se uvádí, že dostupná data nejsou v tomto směru dostatečně průkazná (26). Zajímavým zjištěním je mírné zvýšení rizika výskytu ICHS i u těch zdravých osob, jejichž glykemie na lačno se přibližuje či klesá pod 4mmol/l (za normu jsou považovány hodnoty >3,5 a <5,6mmol/l). Tato asociace nebyla dosud předmětem výzkumu, prokázán byl zatím jen negativní vliv hypoglykemie na KVO při léčbě DM (hypoglykemie je u diabetu definována hodnotami <4mmol/l) (27). Výsledky nověji doplnila i metaanalýza čínských autorů z roku 2016, která měla výhodu ještě větší zkoumané skupiny čítající 1611339 účast- Graf 1.  Schematické znázornění závislosti HR KVO na hodnotách glykemie na lačno. Adaptováno podle (25) 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hazard Ratio zdraví zdraví prediabetes