Vnitřní lékařství 7/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Riziko kardiovaskulárních komplikací v závislosti na hladině glykemie: od diabetes mellitus k prediabetu E24 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(7): e20–e25 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz skyt úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR 0,67) i úmrtí celkových (HR 0,74). Prokázán byl i další benefit úpravy životního stylu, a to oddálení nástupu DM v průměru o 4 roky. Nefarmakologická léčba pomocí úpravy životního stylu je tedy účinná v prevenci progrese PGT do DM a redukci rizika KVO a je zákla- dem terapie. Při vědomí výše uvedených patofyziolgických procesů je zjevné, že část medikamentózních i nemedikamentózních tera- peutických zásahů, které uvádíme v textu, mají svůj potenciál nejen v „makroskopických“ ukazatelích, jakými jsou např. glykemie, HbA 1c , hladiny lipidů, hodnoty krevního tlaku, ale projeví se přímo či nepřímo i na „mikroskopické“ úrovni v podobě zlepšení endoteliální dysfunkce a fibrinolytických schopností endotelu (13, 32, 23). Soubor opatření by měl zahrnovat zanechání kouření i vyvarování se pasivní expozici, úpravu stravovacích zvyklostí a provozování fyzické aktivity v rámci obvyklých doporučení. U pacientů s nadváhou nebo obezitou by cílem měla být redukce váhy. Dietní opatření závisí na současných návycích pacienta, obecně je doporučeno snížit kalorický příjem a preferována je středomořská strava. Konzumace kávy a čaje ani ve zvýšeném množství nezvyšuje pravděpodobnost KVO ani DM, ale naopak jejich výskyt zřejmě snižuje. Suplementace vitaminů a mi- kronutrientů s cílem snížit výskyt KVO a DM není doporučena. Fyzická aktivita by měla zahrnovat aerobní i odporový trénink a trvat by měla minimálně 150 min týdně, možným schématem je např. 30 min 5krát týdně. Výhodou nefarmakologické terapie je její účinek nejen na sa- motný prediabetes, ale také na případné komorbidity, které nezávisle zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod, a to zejména na hypertenzi a dyslipidemii. Farmakoterapie u prediabetu je stále se vyvíjející problematikou a zatím chybí důkazy stran redukce kardiovaskulárního rizika. Metformin může být zvážen za účelem prevence progrese do DM zejména u ri- zikových pacientů, tzn. s BMI ≥35 kg/m 2 , historií gestačního diabetes mellitus, mladších 60 let či s dalšími rizikovými faktory. Účinnost tohoto postupu se v různých studiích liší. U pacientů v Diabetes Prevention Program byl méně účinný než úprava životního stylu, v čase se však rozdíly zmenšovaly. U vybraných skupin pacientů s rizikovými faktory v téže studii byl naopak účinek na podobné úrovni jako nefarmako- logická terapie prokázán. V současnosti zůstává prediabetes off-label indikací metforminu (33, 34). Zkoumány byly i kombinace metforminu s pioglitazonem a trojkombinace s agonistou GLP-1R, které snížily riziko progrese do DM u rizikových pacientů (HR 0,29, resp. 0,12). Dlouhodobé účinky léčby metforminem na KVO jsou v současnosti předmětem testování, nicméně výsledky nelze očekávat dříve než v roce 2024 (VA-IMPACT, GLINT). Kromě samotného prediabetu je nutné vyhledávat a léčit komor- bidity, jako je arteriální hypertenze a dyslipidemie. Ve farmakoterapii arteriální hypertenze by měly být preferovány inhibitory renin-angio- tenzin-aldosteronového systému před betablokátory (BB) a diuretiky. Kombinace BB a diuretika zvyšuje riziko progrese prediabetu do DM, zatímco valsartan toto riziko snižuje a ramirpil podporuje reverzi do normoglykemie. Cílové hodnoty systolického krevního tlaku by neměly přesahovat 130mmHg, další snižování zřejmě nepřináší celkový benefit, ale dle některých studií snižuje incidenci CMP. Léčba dyslipidemie je zásadní, ale v současnosti není doporučena modifikace postupu u pa- cientů s prediabetem (32). Závěr Podle aktuálních znalostí se pravděpodobnost výskytu ICHS zvy- šuje s rostoucí hladinou glykemie na lačno i v rámci prediabetického rozmezí. V pásmu glykemií 5,6–6,0mmol/l je riziko ICHS 1,11, v rozmezí 6,1–6,9mmol/l je toto riziko 1,17. Díváme-li se na prediabetes prizmatem HbA 1c , pak je riziko ICHS 1,28 v rozmezí hodnot HbA 1c 42–47mmol/ mol. Pravděpodobnost přítomnosti ICHS tedy s narůstající glykemií stoupá, tato závislost však není lineární a byla prokázána pro predia- betes definovaný podle všech používaných diagnostických kritérií. Tyto výsledky jsou dalším faktorem ukazujícím na význam screeningu prediabetu v populaci. LITERATURA 1. Qazi MU, Malik S. Diabetes and Cardiovascular Disease: Insights from the Framingham Heart Study. Glob Heart 2013; 8: 43–48. 2. Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, et al. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Dia- betes Mellitus. Circulation 2016; 133: 2459–2502. 3. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham stu- dy. Circulation 1979; 59: 8–13. 4. Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in Diabetes-Related Complications in the United States, 1990–2010. N Engl J Med 2014; 370: 1514–1523. 5. Roglic G. Global report on diabetes. Geneva, Switzerland: World Health Organizati- on 2016. 6. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. Mortality from Coronary Heart Disease in Sub- jects with Type 2 Diabetes and in Nondiabetic Subjects with and without Prior Myocar- dial Infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229–234. 7. Whiteley L, Padmanabhan S, Hole D, et al. Should Diabetes Be Considered a Coronary Heart Disease Risk Equivalent? Results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Pais- ley Survey. Diabetes Care 2005; 28: 1588–1593. 8. Di Angelantonio E, Kaptoge S, Worrmser D, et al. Association of Cardiometabolic Mul- timorbidity With Mortality. JAMA 2015; 314: 52–60. 9. Škrha J. Kardiovaskulární mortalita u diabetu. Vnitř Lék 2017; 63: 447–449. 10. Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in Diabetes-Related Complications in the Uni- ted States, 1990–2010. N Engl J Med 2014; 370: 1514–1523. 11. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, et al. Mortality and Cardiovascular Disease in Type 1 and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 376: 1407–1418. 12. Brož J, Honěk P, Dušek L, et al. The mortality of patients with diabetes mellitus using oral antidiabetic drugs in the Czech Republic decreased over the decade of 2003–2013 and came closer to the population average. Vnitř Lék 2015; 61(Suppl. 3): 14–20. 13. Perušičová J, Pelikánová T, Škrha J, et al. Doporučený postup péče o nemocné s pre- diabetem. DMEV 2012; 15: 20–22. 14. Rett K, Gottwald-Hostalek U. Understanding prediabetes: definition, prevalence, burden and treatment options for an emerging disease. Curr Med Res Opin 2019; 35: 1529–1534. 15. Chatterton H, Younger T, Fischer A, et al. Risk identification and interventions to pre- vent type 2 diabetes in adults at high risk: summary of NICE guidance. BMJ 2012; 345: e4624–e4624. 16. Buysschaert M, Medina JL, Buysschaert B, et al. Definitions (and Current Controversies) of Diabetes and Prediabetes. Current Diabetes Reviews 2015; 12: 8–13. 17. Tabak AG, Herder C, Rathmann W, et al. Prediabetes: a high-risk state for diabetes de- velopment. Lancet. 2012; 379: 2279–2290. 18. Tabak AG, Jokela M, Akbaraly TN, et al. Trajectories of glycaemia, insulin sensitivity, and insulin secretion before diagnosis of type 2 diabetes: an analysis from the Whitehall II stu- dy. Lancet 2009; 373: 2215–2221. 19. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 2017 (Online) 8 th ed. Internatio- nal Diabetes Federation: Brussels, Belgium 2017. 20. Žejglicová K, Kratěnová J, Lustigová M, et al. Vybrané ukazatele zdravotního stavu čes- ké populace – výsledky studie EHES. Prakt Lek 2017; 97: 123–130. 21. Čapková N, Lustigová M, Kratěnová J, et al. Vybrané ukazatele zdravotního stavu čes- ké populace – Studie EHES 2014. Hygiena 2017; 62: 35–37.