Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Heparínom indukovaná trombocytopénia a aktuálne možnosti liečby – prehľad literatúry | E41  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e39–e46 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Heparín je schopný aktivovať trombocyty priamo prostred‑ níctvom väzby na integrínoch. V tomto prípade integríny slúžia ako receptory pre heparín. Najmä integrín βIII. Táto interakcia zvýši adhézne vlastnosti trombocytov a zároveň dochádza ku uvoľneniu PF4. PF4 sa viaže na cirkulujúci heparín, ale aj na heparan sufát, ktorý sa nachádza na endotelových bunkách. Vzniká teda komplex, ktorý spúšťa tvorbu protilátok prevažne typu IgG (9–11). Protilátky Dôležité si je hlavne uvedomiť, že ku tvorbe protilátok voči komple‑ xu PF4/heparín dochádza oveľa častejšie ako ku klinickej manifestácii trombocytopénie alebo trombózy. Incidencia tvorby protilátok je pri podávaní UFH 8–17 % (27) a pri LMWH 2–8 % (28). Voľné IgG protilátky sa špecificky viažu na doštičkový receptor Fc (FcγIIA). To vedie ku doštičkovej aktivácii. Mechanizmus trombózy Hlavným bunkovým cieľom protilátok sú trombocyty, ktoré ex‑ primujú vyššie spomenutý receptor FcγIIA. Väzba protilátok na FcγIIA receptor vyvolá aktiváciu trombocytov prostredníctvom intracelulár‑ nej signalizácie cez tyrozínkinázu Syk a uvoľnenie prokoagulačných mikročastíc. Čím viac väzieb protilátok na FcγIIA receptor existuje, tým je intenzívnejšia aktivácia trombocytov (26). Protilátky naviazané na endotel sú rovnako schopné interagovať s FcγIIA receptorom na trombocytoch. Dochádza tak ku agregácii trombocytov priamo na endotelových bunkách (26). Zjednodušený model HIT je na Obr. 1 (6). Klinická prezentácia Hlavným klinickým prejavom HIT je trombocytopénia. Po ex‑ pozícii heparínom počet trombocytov rýchlo klesá, niekedy o 50 a viac percent oproti východiskovej hodnote. Počet trombocytov teda klesne pod 150 × 10 9 /l; medián počtu trombocytov u pacientov s HIT je 55 × 10 9 /l (29). Z hľadiska rýchlosti nástupu trombocytopénie rozlišujeme 3 vzory HIT, a to rýchly, typický a oneskorený. Skoro 60 % pacientov má typický nástup; počet trombocytov klesne do 5–10 dní od expozície heparínom. V 30 % je nástup rýchly, teda okamžite po expozícii heparínom (29, 30). Táto rýchla reakcia je výsledkom už predchádzajúcej expozície heparínom (< 100 dní od posledného podania). Prítomné sú teda už pre‑existujúce protilátky (29). Ostatní pacienti vykazujú oneskorený nástup. V priemere sa HIT rozvinie do 9,2 dní. Avšak príznaky HIT sa môžu objaviť aj po 3 týždňoch od prvej expozície heparínom (6, 29). Osobitnú pozornosť si vyžadujú pacienti, ktorí absolvovali chirur‑ gický zákrok. Títo vykazujú bimodálny profil poklesu trombocytov. Prvý pokles trombocytov sa zvyčajne objaví do 5–6 dní od operácie (6, 29). Druhé zníženie počtu trombocytov je obyčajne spojené s rozvojomHIT (31–36). Dôležité je si však uvedomiť, že ošetrujúci lekár musí vychádzať z pooperačného počtu trombocytov. Pre HIT je teda typická trombocytopénia. Je preto paradoxné, že toto ochorenie je zároveň spojené s protrombotickou poruchou (6). Môže to viesť k devastujúcim arteriovým a venóznym trombó‑ zam, vrátane pľúcnej embólie, mezenteriálnej ischémie, ischémii končatín, akútneho infarktu a náhlej cievnej mozgovej príhody (6, 8, 37). Venózne príhody sú častejšie ako arteriové u pacientov s HIT. Výnimku tvoria pacienti s HIT po cievnych a kardiochirurgických zákrokoch. U týchto pacientov sa arteriové a venózne trombózy vyskytujú s rovnakou frekvenciou (38). PODOZRENIE na heparínom indukovanú trombocytopéniu 4T skórovací systém stredná/vysoká pravdepodobnosť (4T skóre ≥ 4) pozitivny pozitivny pokračovať v nehaparínovej terapii (2) REALIZOVAŤ FUNKČNÝ TEST (3) HIT negativny negativny (4) Diagnóza HIT je nepravdepodobná; pokračujte alebo obnovte terapiu heparínom, ak je to indikované ukončiť teraipu heparínom ; začať neheparínovu antikoagulačnů terapiu (1) nízká pravdepodobnosť (4T skóre ≤ 3) REALIZOVAŤ IMUNOLOGICKÝ TEST Obr. 2. Diagnostický algoritmus HIT HIT – heparínom indukovaná trombocytopénia (1) ak má pacient strednú pravdepodobnosť rozvoja HIT podľa 4T skórovacieho sys- tému, nemá inú indikáciu na antikoagulačnú liečbu a podľa úsudku ošetrujúce- ho lekára má vysokú pravdepodobnosť krvácavých komplikácii - odporúča sa te- rapia skôr v profylaktických dávkach ako v terapeutických; ak má pacient strednú pravdepodobnosť rozvoja HIT podľa 4T skórovacieho systému a podľa úsudku oše- trujúceho lekára nemá vysoké riziko krvácavých komplikácií – odporúča sa podá- vanie terapeutických dávok neheparínu; v prípade vysokej pravdepodobnosti roz- voja HIT podľa 4T skórovacieho systému - odporúča sa podávanie terapeutických dávok neheparínu. (2) u všetkých pacientov so strednou/vysokou pravdepodobnosťou rozvoja HIT podľa 4T skórovacieho systému a pozitívnym imunologickým testom, vrátane tých, ktorí dostávajú profylaktickú dávku neheparínu - odporúča sa zahájiť/pokračovať v terapeutickom dávkovaní neheparínu. (3) v prípade nedostupnosti funkčného testu musí byť rozhodnuté len na základe 4T skórovacieho systému a výsledkov imunologického testu. Funkčný test nie je ne- vyhnutný u pacientov, u ktorých je vysoká pravdepodobnosť rozvoja HIT podľa 4T skórovacieho systému a tiež pri vysokej pozitivite imunologického testu. (4) veľká časť pacientov s negatívnym výsledkom funkčného testu nemá HIT. Výsle- dok je však závislý od typu použitého funkčného testu a od skúseností laboratória; falošne negatívne výsledky sú teda možné. Preto sa u niektorých pacientov s nega- tívnym funkčným testom môže zvážiť diagnóza HIT, najmä ak má pacient vysokú pravdepodobnosť HIT podľa 4T skórovacieho systému alebo pri silne pozitívnom imunologickom teste.