Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Heparínom indukovaná trombocytopénia a aktuálne možnosti liečby – prehľad literatúry E42 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): e39–e46 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Klinické skórovacie systémy Nakoľko diagnostika HIT je časovo veľmi náročná boli vypracované skórovacie systémy na predpovedanie pravdepodobnosti prítomnosti HIT. K týmto skórovacím systémom patrí: „ HIT Expert Probability Score (HEP), ktorý bol vypracovaný Cukerom (31), „ post‑CPB skórovací systém vypracovaný Lillo‑Le Louëtom (34), „ 4 T skórovací systém vypracovaný Warkentinom (39, 40). HEP systém bol vypracovaný na základe odporúčania 26 expertov. Má vysokú senzitivitu (100 %) a špecificitu (60 %). Problémom je, že premenné požadované týmto systémom nemusia byť vždy ľahko dostupné. Druhý skórovací systém bol vypracovaný pre pacientov po kardiopulmonálnom bypasse (CPB), pozri Tab. 1. Široko používaným skórovacím systémom je, tzv. 4 T klinický systém, pozri Tab. 2. 4 T skórovací systém má vysokú negatívnu prediktívnu schopnosť. Je preto preferovanou metódou vylúčenia diagnózy HIT. Pozitívna prediktívna schopnosť je veľmi variabilná (10–20 % pre strednú pravdepodobnosť rozvoja HIT a 40–60 % pre vysokú pravdepodobnosť rozvoja HIT). Preto v prípade strednej a vysokej pravdepodobnosti by mali pacienti absolvovať laboratórne vyšetrenia (6). Zároveň si treba pamätať, že pri podozrení na HIT je pravdepo‑ dobnosť tejto diagnózy po použití UFH väčšia ako LMWH (až 10×), viac po intravenóznom ako subkutánnom podaní, pri dlhšom trvaní heparinoterapie, viac u chirurgických ako ostatných pacientov (najmä kardiochirurgia a ortopédia), skôr u žien ako u mužov (41). Laboratórna diagnostika Laboratórne testy je potrebné vykonať v prípade podozrenia na HIT. V súčasnosti máme k dispozícii 2 triedy testov, a to imunologické (antigénne) a funkčné (doštičková aktivácia). Vo všeobecnosti sa dá povedať, že tieto testy identifikujú rôzne kroky v patofyziologickom rozvoji HIT. Imunologické testy detegujú iniciálnu imunitnú odpoveď. Funkčné testy sa zameriavajú na detekciu aktivácie trombocytov (6). Imunologické testy Sú založené na princípe ELISA (enzyme‑linked imunosorbent assay) alebo na aglutinácii gélových častíc PaGIA (particle gel assay). Používané sú tiež testy s bočným tokom LFIA (lateral flow immunoassays), chemilu‑ miniscenčné testy a testy latexovej aglutinácie LAA (latex agglutination assays) (41, 42). Potenciálnou nevýhodou týchto testovmôže byť detekcia prítomnosti klinicky nevýznamných protilátok (neaktivujú krvné doštičky). Preto ďalším krokom v diagnostike HIT je realizácia funkčných testov (1). Funkčné testy K štandardným funkčným testom patrí: „ agregácia trombocytov indukovaná heparínom (heparin induced platelet activation assays – HIPA), „ test uvoľňovania sérotonínu z trombocytov (serotonin release assays – SRA), „ test za použitia prietokovej cytometrie, HIT Alert“. Test HIPA je rýchly (2–3 hod), jednoduchý a lacný, ale je menej senzitívny ako SRA (len 30–50 %). SRA predstavuje zlatý štandard pre laboratórne potvrdenie diagnózy, je však dostupný len v centrách zaoberajúcich sa výskumom HIT. Princíp testu je veľmi jednoduchý. Sérum pacienta sa inkubuje s darcovskými trombocytmi, ktoré obsahujú radioaktívny 14C. Inkubácia prebieha pri rôznych koncentráciách he‑ parínu. Protilátky prítomné v sére pacienta sa viažu a aktivujú darcovské trombocyty. Následne dochádza k uvoľneniu rádioaktívne značeného serotonínu z granúl trombocytov. Očakáva sa, že pozitívny SRA test uvoľní > 20 % 14C‑serotonínu, v prípade zmiešania pacientského séra a nízkej dávky heparínu. Navyše testom sa musí preukázať závislosť uvoľ‑ ňovania 14C‑serotonínu od dávky heparínu. Jeho senzitivita je 90-98 %, špecificita 95 % (3). Na Slovensku je z funkčných testov dostupný test s použitím prietokovej cytometrie, tzv. „HIT Alert“ (Klinika hematológie a transfuziológie v Martine) (1,41,43). Diagnostický algoritmus HIT je znázornený na Obr. 2 (44). Liečba V prípade, že 4 T skórovací systém preukáže strednú alebo vysokú pravdepodobnosť HIT, musíme okamžite ukončiť liečbu heparínmi a odstrániť katétre preplachnuté heparínom. Zároveň je potrebné za‑ hájiť neheparínovú antikoagulačnú terapiu v rámci prevencie rozvoja trombózy. Všetky liečebné možnosti sú zhrnuté v Tab. 3 (44). Existujú dve skupiny neheparínových antikoagulancií: priame in‑ hibítory trombínu a nepriame inhibítory F Xa. K priamym inhibítorom trombínu patrí argatroban a bivalirudín. Podávajú sa intravenóznou infúziou, vyžadujú monitorovanie APTT, nie sú registrované v Slovenskej republike. K nepriamym inhibítorom F Xa patrí danaparoid a fondapari‑ nux. Danaparoid nie je registrovaný v SR. V našich podmienkach je teda dostupný len fondaparinux. Podáva sa subkutánne raz denne, dávka sa upravuje podľa hmotnosti (< 50 kg = 5 mg; 50–100 kg = 7,5 mg; > 100 kg = 10 mg). Hoci nie je schválený na liečbu HIT, je široko používaný, nevyžaduje monitorovanie. Štúdie potvrdzujú, že je rovnako účinný ako lieky schválené na liečbu HIT (41, 45–47). Je kontraindikovaný pri Tab. 1.  Post-CPB skórovací systém Premenná Klinický scenár Body počet trombocytov Prípad A (počet trombocytov sa obnovuje po CPB a až následne začne klesať > 4 dni po CPB) Prípad B (trombocytopénia sa objaví ihneď po CPB a perzistuje viac ako 4 dni bez známok regenerácie) 2 1 čas od CPB po podozrrenie na HIT ≥ 5 dní < 5 dní 2 0 čas trvania CPB ≤ 118 min > 118 min 1 0 Celkové skóre: ≥ 2 body = vysoká pravdepodobnosť HIT; < 2 body = nízka pravdepodobnosť HIT HIT – heparínom indukovaná trombocytopénia, CPB – kardiopulmonálny bypass