Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Heparínom indukovaná trombocytopénia a aktuálne možnosti liečby – prehľad literatúry | E43  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e39–e46 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz závažnom renálnom poškodení. Možno ho použiť aj u tehotných, neprechádza placentou (41). Liečba priamymi perorálnymi antikoagulanciami (DOAK) je atraktívnou liečebnou možnosťou liečby HIT z viacerých príčin (48, 49). Po prvé, neexistuje tu potenciálna imunologická interakcia medzi DOAK‑mi a protilátkami, ktoré sú produkované pri HIT (50, 51). Po druhé, DOAK majú rýchly nástup účinku a nespôsobujú re‑ dukciu aktivity proteínu C. Znamená to, že liečba DOAK‑mi je veľmi užitočná hlavne v akútnej fáze HIT (52). Po tretie, liečba DOAK‑mi by mala byť po obnove počtu trombocytou účinnou terapiou aj pri potrebe dlhodobej antikoagulačnej liečby. Z toho vyplýva, že odpadá nutnosť prechodu na vitamín K dependentného antagoni‑ stu (VKA) (53). V súčasnosti existuje len jedna prospektívna štúdia, do ktorej boli zaradení pacienti so sérologicky verifikovanou HIT. Ako antikoagulačný liek bol podávaný rivaroxaban (54). Táto štúdia bola však predčasne ukončená pre pomalý nábor pacientov. Avšak v roku 2017 boli publikované postštúdiové výsledky, do ktorých bolo zaradených väčšie množstvo pacientov. Pacienti s HIT boli Tab. 2.  4T skórovací systém Klinický príznak Skóre 2 body 1 bod 0 bodov trombocytopénia maximálny pokles o 20–100 × 10 9 /l alebo > 50% pokles z pôvodnej hodnoty maximálny pokles o 10–19 × 10 9 /l alebo 30–50% pokles z pôvodnej hodnoty maximálny pokles < 10 × 10 9 /l alebo < 30 % pokles z pôvodnej hodnoty čas rozvoja trombocytopénie (timing) 5.–10. deň alebo ≤ 1 deň v prípade nedávnej expozícii heparínom > 10. deň alebo nejasné načasovanie ≤ 1. deň (neexistuje dôkaz o nedávnej expozícii heparínom) trombóza/iné dokázaná trombóza, kožná nekróza alebo akútna systémová reakcia po intravenóznej aplikácií bolusu heparínu progredujúca, rekurentná alebo klinicky nemá trombóza, erytematózne kožné lézie neprítomná iná príčina (other) Bez zjavnej inej príčiny možná istá Celkové skóre: 6–8 bodov = vysoko pravdepodobná HIT; 4–5 bodov = stredná pravdepodobnosť HIT; 0–3 body = nízka pravdepodobnosť HIT HIT – heparínom indukovaná trombocytopénia Tab. 3.  Liečebné možnosti pri HIT Liečivo Dávkovanie Laboratórny monitoring Argatrobán Bolus: nie je potrebný Kontinuálna infúzia: normálne orgánové funkcie 2 µg/kg/min pečeňové poškodenie 0,5-1,2 µg/kg/min srdcové zlyhávanie, anasarka, stav po kardiochirurgickom zákroku 0,5-1,2 µg/kg/min hodnota APTT = 1,5-3-násobok normálnej hodnoty Bivalirudín Bolus: nie je potrebný Kontinuálna infúzia: Normálne orgánové funkcie 0,15 mg/kg/hod Renálne alebo pečeňové poškodenie potrebná je redukcia dávky hodnota APTT = 1,5-2,5-násobok normálnej hodnoty Danaparoid Bolus: < 60 kg 1 500 jednotiek 60–75 kg 2 250 jednotiek 75–90 kg 3 000 jednotiek > 90 kg 3 750 jednotiek Následne intravenózna infúzia: 400 jednotiek/hod počas 2 hod, ďalej 300 jednotiek/hod počas 2 hod Udržiavacia infúzia: normálne renálne funkcie 200 jednotiek/hod renálna dysfunkcia 150 jednotiek/hod anti-Xa aktivita korigovaná pre danaparoid 0,5–0,8 jednotiek/ml Fondaparinux 1 < 50 kg 5 mg denne 50–100 kg 7,5 mg denne > 100 kg 10 mg denne nie je potrebný Apixaban 1 HIT s trombózou: 10 mg 2-krát denne počas 1. týždňa, následne 5 mg 2-krát denne HIT bez trombózy: 5 mg 2-krát denne do normalizácie počtu trombocytov nie je potrebný Dabigatran 1 HIT s trombózou: 150 mg 2-krát denne po 5 dňovej liečbe parenterálnym neheparínom HIT bez trombózy: 150 mg 2-krát denne po normalizácii počtu trombocytov nie je potrebný Rivaroxaban 1 HIT s trombózou: 15 mg 2-krát denne počas troch týždňov, následne 20 mg denne HIT bez trombózy: 15 mg 2-krát denne po normalizáciu počtu trombocytov nie je potrebný HIT – heparínom indukovaná trombocytopénia 1 neexistuje dostatok údajov pre terapiu HIT; dávkovanie vychádza zo štúdií liečby tromboembolizmu; potrebné sú klinické štúdie zamerané na HIT