Vnitřní lékařství 8/2020

KAZUISTIKA Disekcia ascendentnej aorty, diagnóza na ktorú treba myslieť | E57  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e55–e60 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz mozgu s kontrastom so záverom: Ascendentná aorta je dilatovaná na 44 mm, oblúk aorty na 33 mm, descendentná aorta a brušná aorta bez dilatácie, je prítomná disekcia celej torakálnej a abdominálnej aorty, di‑ sekcia ascendentnej aorty sa šíri na truncus brachiocephalicus, a. carotis communis dx., do odstupu a. carotis communis sin. a na proximálny úsek a. subclavia sin., disekcia končí v úrovni a. illica externa a a. femoralis communis bilaterálne (Obr. 2). S uvedeným nálezom bol pacient akútne prevezený do NÚSCCH v Bratislave, kde v deň príjmu vzhľadom na disekciou postihnutú aortálnu chlopňu podstúpil Bentallovu operáciu s protézou SJM No. 23, sec. Bentall deBono, konduitom ascendentnej aorty a naložením stentgraftu Thoraflex No. 26/28 do aortálneho oblúka. 2. deň po operácii bol stav komplikovaný respiračným zlyhávaním pre bilaterálny pneumothorax, ktorý bol zadrénovaný, a ďalší deň došlo k vý‑ voju NCMP s ľavostrannou hemiparézou, pre ktorú urgentne podstúpil stenting a. carotis interna dx. a súčasne endovaskulárnu intervenciu hrudnej aorty (TEVAR). Neurologický nález sa upravil v nasledujúcich dňoch. Napriek komplikovanému priebehu sa stav pacienta nasledujúce týždne kompletne upravil, ostal v starostlivosti spádového kardiológa. V decembri 2019, tri roky po operácii je bez ťažkostí a neurologického deficitu, podstúpil kontrolné TTE vyšetrenie srdca so záverom: Protéza v aortálnej pozícii je bez leaku, peak gradient na chlopni 23mmHg, bulbus aorty 28 mm, ĽK bez dilatácie a dysfunkcie a ultrasonografiu extrakraniálnych mozgových artérií so záverom: Laminárne prúdenie v dostupných artériách, bez známok disekcie a bez stenózy v mieste stentu. Pacient pokračuje v liečbe warfarín a betablokátor. Tretí pacient bola 52-ročná žena, normostenička, s negatívnou RA na kardiovaskulárne ochorenia, bez chronických ochorení, nefajčiarka. V deň príhody v ranných hodinách počas bežnej činnosti pocítila prasknutie na hrudníku, ktorému nasledovala intenzívna retrosternálna bolesť s propagáciou do oboch horných končatín, dýchavičná nebola. Bola ošetrená lekárom RZS, kde lekár na základe bolestí na hrudníku a zmien na EKG (Obr. 3) stav hodnotil ako akútny koronárny synd‑ róm s eleváciami ST segmentu, po podaní tabletiek 200 mg aspirín + a 180 mg ticagrelol bola prevezená na OUP v UNM v Martine. Pri vstup‑ nom vyšetrení u pacientky pretrvávali bolesti na hrudníku v menšej intenzite, dýchavičná nebola, akcia na srdci bola pravidelná 77/min., bol prítomný diastolický šelest nad aortou, Tk bol 130/55mmHg, na peri‑ férnych artériách boli hmatné pulzácie. Vzhľadom na nejednoznačné zmeny na EKG a auskultačný nález na srdci bolo doplnené bedside TTE vyšetrenie srdca, pri ktorom bola odhalená dilatácia ascendentnej aorty na 45 mm, dvojlumen v ascendentnej aorte a aortálna regurgitácia do 3. stupňa (Obr. 4). Následne bolo doplnené urgentné CT vyšetrenie s kontrastom, ktoré potvrdilo disekciu aorty, ktorá začínala v bulbe aorty, šírila sa celým priebehom hrudnej a brušnej aorty, a končila v infrarenálnej časti abdominálnej aorty v úrovni odstupu lumbálnych tepien pre L3 (Obr. 5). U pacientky boli realizované základné odbery Obr. 3.  Elevácie ST v II, III, aVF, V5-V6 bez kontralaterálnych depresií ST na EKG hodnotené ako inferolaterálny STEMI Obr. 4.  Transtorakálne echokardiografické vyšetrenie srdca odhalilo dila- tovaný koreň aorty a intimálny flap Obr. 5.  CT vyšetrenie, ascendentná aorta Obr. 6.  Symptómy akútnej disekcie ascendentnej aorty (voľne spracované podľa 1, 3)