Vnitřní lékařství 8/2020

KAZUISTIKA Disekcia ascendentnej aorty, diagnóza na ktorú treba myslieť E60 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): e55–e60 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pochybností o trvácnosti výsledku po záchovnej operácii ako aj v prí‑ pade, že je minimálne jeden Valsavov sínus postihnutý, je potrebné nahradiť celý koreň aorty a nie len vykonať suprakoronárnu náhradu aorty, pretože hrozí riziko redisekcie, resp. opätovnej dilatácie a vzniku aortálnej regurgitácie. V tomto prípade prichádza do úvahy operácia podľa Bentalla, pri ktorej sa vykoná resekcia aneuryzmy a taktiež aor‑ tálneho anulu s aortálnou chlopňou, môže sa vykonať klasická náhrada aorty s graftom, ktorý obsahuje mechanický alebo biologický kompo‑ zit aortálnej chlopne do ktorého sú všité koronárne artérie vo forme terčíkov, a výber typu protézy závisí od veku, komorbidít, prípadných kontraindikácií pacienta. Táto operácia bola vykonaná u našej tretej pacientky. Hybridná operácia pozostáva z kombinácie chirurgickej a endovaskulárnej liečby v „jednom sedení“ (1, 18, 19) bola vykonaná u nášho druhého pacienta. Z pooperačných komplikácií sa vyskytuje NCMP u 2–16 % pacientov, k veľkým pooperačným komplikáciám patrí obličkové zlyhanie, poškodenie miechy, krvácanie do mediastína, chylotorax a mediastinitída u 3–10 % pacientov. Z našich pacientov u druhého bol pooperačný priebeh komplikovaný NCMP a zlyhávaním obličiek, a zlyhávanie obličiek komplikovalo pooperačný priebeh aj u prvého pacienta.V oboch prípadoch pacienti nevyžadovali hemo‑ dyalýzu a stav bol zvládnutý konzervatívne. Včasná pooperačná mor‑ talita ostáva vysoká, varíruje od 5 % do 20 %, no nespornou výhodou operačnej liečby je, že znižuje jednomesačnú mortalitu z 90 % na 30 %. Mortalita pacientov s ADAA je stále vysoká, 30 % pacientov zomiera po príchode na urgentný príjem, mnohokrát pred stanovením diagnózy. Celková mortalita varíruje od 20 % do 30 %, najviac pacientov zomiera v prvých 10 dňoch. Viaceré štúdie dokázali, že multidisciplinárny tím zložený z kardiológov, invazívnych rádiológov, kardiochirurgov, anes‑ teziológov, nefrológov a pulmológov vo väčších centrách pacientom s ADAA zvyšujú šancu nielen na prežitie, ale aj na kvalitnejší život po operácii (19, 20, 21). Záver CT vyšetrenie s kontrastom má centrálnu úlohu nielen v diagnos‑ tike, ale aj v stratifikácii rizika a v manažmente akútnych aortálnych syndrómov. Jeho výhodou je aj krátky čas potrebný na získanie a spracovanie obrazu, možnosť získať komplexný trojrozmerný obraz celej aorty a tiež jeho široká dostupnosť. Aj napriek tomu môže dôjsť k omylu, a to najčastejšie z artefaktov pulzácie, ktoré môžu imitovať intimálny flap, preto je dôležité pri podozrení na DAA používať CT vyšetrenie s EKG gatingom. Na druhej strane bežne dostupné CT vyšetrenie s kontrastom v rukách skúseného lekára môže odhaliť DAA, na ktorú sa v úvode vyšetrenia nemyslí, ak v klinickom obraze dominujú jej komplikácie, ako sme to videli u prezentovaných pacientov. Poznámka: Diskusiu napísala Veronika Jankovičová Pacientov vyšetrila a opísala Margita Belicová LITERATÚRA 1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2873–2926. 2. Gawinecka J, Schonrath F, von Eckardstein A. Acute aortic dissection: pathogenesis, risk factors and diagnosis. Swiss Med Wkly. 2017; (25); 147: w14489. doi: 10.4414/smw.2017.14489. e Collection 2017. 3. Lau C, Leonard JR, Iannacone E, Gaudino M, Girardi LN. Surgery for Acute Presentation of Thoracoabdominal Aortic Disease. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2019; 31(1): 11-16. 4. Baliyan V, Parakh A, Prabhakar AM, Hedgire S. Acute aortic syndromes and aortic emer‑ gencies. Cardiovasc Diagn Ther. 2018; 8(1): S82–S96. 5. Berretta P, Cefarelli M, Montalto A, et al. Surgical indications for thoracic aortic disease: beyond the „magicnumbers“ of aortic diameter. Ital Cardiol. 2018; 19(7): 429–436. 6. Nienaber CA, Powell JT. Management of acute aortic syndromes. Eur Heart J. 2012; 33: 26–35 b. 7. Isselbacher EM, Lino Cardenas CL, Lindsay ME. Hereditary influence in thoracic aortic aneurysm and dissection. Circulation. 2016; 133(24): 2516–2528. 8. Rozado J, Martin M, Pascual I, et al. Comparing American, European and Asian practice guidelines for aortic diseases. J Thocac, DiS. 2017; 9(6): S551–S560. 9. Catherine M. Otto. Textbook of clinical echocardiography. 5th edition. Philadephia: El‑ sevier, 2013. ISBN 978-1-14557-287-2. Chapter 11, Valvular stenosis, p. 271–298. 10. Zeng T, Shi L, Ji Q, et al. Cytokines in aortic dissection. Clin. Chim. Acta. 2018; 486: 177–182. 11. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002; 287: 2262–2272. 12. Kreibich M, Bavaria JE, Branchetti E, et al. Management of Patients With Coronary Artery Malperfusion Secondary to Type A Aortic Dissection. Ann Thorac Sur. 2019; 107(4): 1174–1180. 13. Di Eusanio M, Trimarchi S, Patel HJ et al. Clinical presentation, management, and short­ ‑term out come of patients with type A acute dissection complicated by mesenteric malperfusion: observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 145: 385–390. 14. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al. Sensitivity of the aortic dissection detecti‑ on risk score, a novel guideline‑based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Cir‑ culation 2011; 123: 2213–2218. 15. Nienaber CA, Clough RE. Management of acute aortic dissection. Lancet 2015; 385: 800–811. 16. Hansen MS, Nogareda GJ, Hutchison SJ. Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis of acute aortic dissection. Am J Cardiol 2007; 99: 852–856. 17. Bechtel JF, Erasmi AW, Misfeld M, Sievers HH. Reconstructive surgery of the aortic val‑ ve: the Ross, David and Yacoub procedures. Herz 2006; 31(5): 413–422. 18. Goldfinger JZ, Halperin JL, Marin ML, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection. J Am CollCardiol. 2014; 64: 1725–1739. 19. Nishida H, Tabata M, Fukui T, et al. A systemic approach to improve the outcomes of type A aortic dissection. J ThoracCardiovacsSurg. 2017; 154: 89–96. 20. Gomibuchi T, Seto T, Komatsu M, Tanaka H, Ichimura H, Yamamoto T, Ohashi N, Wada Y, Okada K. Impact of Frailty on Outcomes in Acute Type A Aortic Dissection. Ann. Tho‑ rac. Surg. 2018; 106(5): 1349–1355. 21. Kim JH, Choi JB, Kim TY, Kim KH, Kuh JH. Simplified surgical approach to improve sur‑ gical outcomes in the center with a small volume of acute type A aortic dissection surge‑ ry. Technol Health Care. 2018; 26(4): 675–685.