Vnitřní lékařství 8/2020

HLAVNÍ TÉMA Chirurgická léčba těžké obezity – bariatrie 474 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 472–477  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Metody Stejně jako ostatní disciplíny i bariatrie se dynamicky rozvíjí, přesto zatím neexistuje ideální chirurgická metoda pro léčbu těžké obezity. Téměř všechny bariatrické operace jsou dnes prováděny laparoskopic‑ kou metodou. Tato metoda výrazně snižuje peroperační i pooperační komplikace a umožňuje u primárně velmi rizikových těžce obézních pacientů rychlou rekonvalescenci. Vzhledem k tomu, že jsou často operováni nemocní s hmotností nad 150 kg, někdy i nad 200 kg, je proto nezbytné, aby byl operační sál vybaven speciálním operačním stolem s dostatečnou nosností. V současnosti je doporučena minimální nosnost operačních stolů pro bariatrické operace 350 kg (3). Současná bariatrie používá metody restriktivní, malabsorpční nebo kombinované. Cílem těchto výkonů je výrazné zmenšení ob‑ jemu přijímané stravy a zmenšení plochy resorpce živin ze střeva jeho vyřazením nebo kombinace obou principů těchto metod (1, 8). Mezi čistě restriktivní operace lze zařadit adjustabilní žaludeční (gas‑ trickou) bandáž (AGB) a nověji také vertikální gastrickou plikaci (VGP) (1). Další metodou je sleeve gastrectomy (SG) – tubulizace žaludku. U této metody kromě restrikce objemu přijímané stravy, zrychleného vyprazdňování ne zcela natrávené stravy dále do tenkého střeva, se uplatňuje i efekt hormonální, dlouhodobý pokles hladiny ghrelinu (3, 11). Za čistě malabsorpční operaci je dnes považována biliopan‑ kreatická diverze (12). Další B/M metodou jsou různé typy gastrických bypassů (GBP), které jsou většinou autorů považovány za restriktivně malabsorpční metodu. Míra malabsorpce je u gastrického bypassu dána délkou vyřazené kličky orálního jejuna (13). V dnešní době je nejčastěji prováděnou bariatrickou operací sleeve gastrectomy (1, 11). Hlavním principem této metody je výrazné zmen‑ šení objemu žaludku a tím redukce množství přijímané stravy. Jedná se především o restriktivní operaci (Obr. 1). Zbylý žaludek má podobu trubice o objemu 100–150 ml. Tím, že je odstraněna větší část těla a fundu žaludku, výrazně klesá plazmatická hladina ghrelinu. Tento hormon je zodpovědný za apetit. Pokles plazmatické hladiny ghrelinu po SG je uváděn v rozmezí 40–70 % oproti normě. Pocit hladu po SG je dlouhodobě výrazně nižší než po ostatních bariatrických operacích. Současně rychlý průchod ne zcela natrávené stravy duodenem a orál‑ ním jejunem vede ke zvýšení plasmatických hladin inkretinů, například GLP-1 (glucagon like peptid 1), který působí na specifické receptory, zejména v Langerhansových ostrůvcích pankreatu, a stimuluje sekreci inzulinu a tím zlepšuje i cukrovku (3, 11, 14). Druhou, v současnosti nejčastěji prováděnou bariatrickou metodou jsou žaludeční (gastrické) bypassy. Základnímprincipemžaludečního (gast‑ rického) bypassu (GBP) je kombinace restrikce amalabsorpce. V současnosti se provádějí dva typy gastrických bypassů. Prvním je klasický Roux‑Y GBP a druhým je OAGB (One Anastomosis Gastric Bypass) (9, 16). U metody Roux‑Y GBP je žaludek několik centimetrů pod kardií lineárním staplerem zcela přerušen. Tím je vytvořena restriktivní část operace, která spočívá ve Obr. 2.  Roux-Y žaludeční bypass Obr. 3. OAGB žaludeční bypass