Vnitřní lékařství 8/2020

HLAVNÍ TÉMA Současnost a perspektivy farmakoterapie obezity | 479  / Vnitř Lék 2020; 66(8): 478–482  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Antiobezitika dnes Jak bylo uvedeno, jsou dnes k dispozici 4 účinná antiobezitika (podrobně v 1): Starší centrálně působící fentermin (Adipex), který smí být u nás podá‑ ván bez přerušení jen 3měsíce a po přerušení léčby se hmotnost obvykle vrací k původní a vzniká tzv. jojo efekt. Lék byl u nás registrován před naším vstupem do EU. V řadě zemí EU byl později stažen z trhu. U nás je stále pokládán za účinné jen krátkodobě použitelné antiobezitikum. Již téměř 10 let ale mají lékaři v USA a ve světě povolenu podávat fixní kombinaci nazývanouQnexa či Qsymia (fentermin + topiramat). Fentermin je vmenší dávce v kombinaci s antiepileptikem topiramatem (vminulosti neúspěšně testovanýmvmonoterapii obezity) podáván dlouhodobě s velmi dobrým efektem. Pravděpodobně bude brzy registrován i v Evropské unii. Relativně novým centrálně působícím antiobezitikem dostupným u nás od roku 2016 je Mysimba (kombinace naltrexon SR – bupropion SR). Bupropion je antidepresivum, které bylo v minulosti pod názvem Welbutrin u obézních s depresí a u pacientů s rizikemvzestupu hmotnosti preferováno, protože nevede k vzestupu hmotnosti. Pod názvem Zyban byl bupropion využíván i v léčbě závislosti na tabáku. Forma SR je účinná a vede k vyrovnaným hladinám léku a nižšímu výskytu vedlejších účinků. Naltrexon je antagonista opiátových receptorů, který se používal při léč‑ bě závislosti na alkoholu nebo na opiátech. Jeho působení je podobné naloxonu, od kterého se však liší dlouhodobějším účinkem a pozdějším nástupemúčinku. Mechanismus účinku kombinace naltrexon-bupropion na redukci hmotnosti je jasný jen částečně. Proopimalanokortinové neu‑ rony v nucleus arcuatus hypotalamu uvolňují alfa melanocyty stimulující hormon (alfa MSH) a beta endorfiny. Alfa MSH působí anorekticky a beta endorfiny vytvářejí zpětnou inhibiční vazbu. Váhový úbytek je působen alfa MSHPřidání naltrexonu blokuje inhibiční efekt beta endorfinů. S kombinací bylo provedenomnoho studií (jejich přehled s citacemi v 1) ukazující efekt na hmotnost i složky metabolického syndromu, u diabetiků pak i pokles glykemie a HbA 1c . Dávkování je podle efektu od 1× 1 tbl až po 2× 2 tbl. V mnoha provedených studiích (Tab. 1) se ukázalo, že efekt je trochu jiný u diabetiků a u nediabetiků. U obou skupin snižuje hmotnost. U ne‑ diabetiků má pozitivní efekt na prakticky všechny složky metabolického syndromu, ale neovlivňuje glykemie a HbA 1c a není tedy prevencí diabetu. U diabetiků naopak ovlivňuje zejména glykemie a HbA 1c a méně složky metabolického syndromu. Ve studii s touto kombinací byl během studie prokázán i pozitivní kardiovaskulární efekt (2). Randomizovaná zaslepená studie zahrnovala 4544 pacientů s podánímplaceba a 4456 pacientů, kteří dostávali naltrexon 32mg a bupropion 360mg denně. Zjištěná redukce kardiovaskulárních příhod byla za léčby antiobezitikem signifikantní, tedy na 0,59, resp. 0,89 po dosažení 25 %, resp. 50 % předpokládaného počtu kardiovaskulárních příhod. Autoři uzavírají, že bude třeba upřesnění ještě dalšími studiemi, protože studie nedosáhla předpokládanéhopočtupříhod a část průběžných výsledků byla nesprávně uveřejněna předčasně. Dalším lékem používaným úspěšně více než 20 let je orlistat. Působí na principu blokády vstřebávání tuku inhibicí střevní lipázy. Je dostupný jak na recept v dávce 3× 120mg denně, tak bez receptu jako tzv. OTC v po‑ loviční dávce. Může být podáván i po několik let bez přerušení a jedinou jeho nevýhodou je, že pacienti, kteří nedokáží držet dietu s omezením tuku mají po léku průjmy a bolesti břicha. Lék má tak vlastně dva efekty: 1. Omezujemnožství přijímané energie (nevstřebává se energeticky bohatý tuk); 2. Podávání léku vychovává pacienta k příjmu diety s nižšímobsahem tuku. Bylo prokázáno, že spontánně klesne příjempacienta k dietě o nižším obsahu energie. Lék je velmi vhodný pro diabetiky, u kterých snižuje glyke‑ mie, zlepšuje inzulinovou senzitivitu a dokonce redukuje dávky antidiabetik a inzulinu (podrobně v 3). Bylo prokázáno, že 50% dávka v přípravku má 85 % efektu plně dávkovaného orlistatu (podrobně v 3) Ve studii Xendos byl orlistat podáván bez přerušení 4 roky a bylo prokázáno, že jeho podání je výraznou prevencí rozvoje diabetu 2. typu (podrobně v 3). Vysoká bez‑ pečnost orlistatu je dána tím, že se nevstřebává a neovlivňuje tedy oběhový systém ani centrální nervový systém. Z hlediska lékárníka je prodej OTC bez rizik, lékové interakce jsou minimální a k posouzení bezpečnosti stačí jediná otázka, zda pacient není warfarinizován. Warfarinizovaný pacient by orlistat neměl užívat. Dalším principem užívaným v léčbě obezity je ovlivnění organismu hormony trávicího traktu, tzv. inkretinovým principem. S tzv. inkretinový‑ mi analogy či analogy glukagon‑like peptidu-1 (GLP-1) jsou v diabetologii zkušenosti již téměř 15leté (podrobně v 4). První z nich exenatid se podává 2× denně a další, např. liraglutid a lixisenatid, 1× denně a další dulaglutid, semaglutid a depotizovaný exenatid 1× týdně (podrobně v 4). Diabetici 2. typu po těchto lécích redukují hmotnost, i když primární indikace je anti‑ diabetická. Unás je v úhraděpojišťovnoupřihlíženo k BMI a diabetici s HbA 1c nad60mmol/mol a s BMI nad35kg/m 2 mají lékhrazenv tzv. zvýšenéúhradě. Tyto léky nevyvolávají na rozdíl odmnoha jinýchantidiabetik hypoglykemie. Tab. 1.  Efekty kombinace naltrexon-bupropion na složky metabolického syndromu (podle 1 – kde jsou i citace jednotlivých studií) Složka metabolického sy Nediabetici ( + signif. efekt na p 0,05) Diabetici (+ signif. efekt na p 0,05) BMI + + Obvod pasu + + Glykemie na lačno + HbA 1c + Inzulinemie + HOMA inzulinová senzitivita + triglyceridy + + HDL cholesterol + + LDL cholesterol + CRP + Systolický TK + Diastolický TK