Vnitřní lékařství 8/2020

HLAVNÍ TÉMA Současnost a perspektivy farmakoterapie obezity 480 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 478–482  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Inkretinový analog liraglutid byl schválen před 2 lety jako antiobe‑ zitikum u nediabetiků. Používaná dávka je 2–3× vyšší dávky používané u diabetu a vystoupat lze až na dávku 3 mg 1× denně v sc. injekci (5). Komplexně se zlepšuje i profil lipidů a krevní tlak. Dodáván je pod názvem Saxenda narozdíl od antidiabetika stejného složení – Victoza. Efekt na redukci hmotnosti i u nediabetiků byl u liraglutidu prokázán již před více než 10 lety v klasické dvojitě slepé studii, která byla pro‑ váděna i v ČR (6). Pokles hmotnosti po liraglutidu byl dvojnásobný oproti větvi studie, kde byl podáván orlistat. Následovala řada studií v program SCALE (podrobně v 1). Zde byl ukázán výrazný efekt liraglutidu na řadu komorbidit včetně syndromu spánkové apnoe a rovněž efekt na hmotnost u diabetiků 2. typu v dávkách vyšších až do 3 mg /den. Inkretinová analoga redukují hmotnost progresivně tedy i po prvním a druhém roce léčby, zatímco efekt bariatrické chirurgie obvykle kulminuje v 1. roce (např. studie SOS,. podrobně v 3). Navíc roční efekt liraglutidu a dále zmíněného semaglutidu u nediabetiků je srovnatelný s restrik‑ tivími bariatrickými výkony. Gastrontestinální nežádoucí účinky inkretinových analog jsou obvykle přechodné a dá se jim vyhnout postupným navyšováním dávky – u liraglutidu od dávky 0,6 mg denně s navyšováním podle tolerance po několika týdnech až do maximání dávky 3 mg denně. Velmi perspektivní látkou se zdál být lorcaserin (podrobně v 1) ze skupiny agonistů serotoninových receptorů blízký u nás kdysi užívané‑ mu dexfenfluraminu. Byl již v USA používán téměř 10 let, ale v minulém roce byl zachycen vyšší výskyt nádorů a lék byl již stažen z trhu v USA a v Evropě nikdy schválen nebyl. Farmakoterapie obézního diabetika 2. typu Většina antiadiabetik podávaných v minulostti zvyšovala hmot‑ nost. Hmotnostně neutrální byl pouze metformin, který dokonce mohl redukovat hmotnost u prediabetiků a u diabetiků 2. typu s krátkým trváním nemoci (4). Výhodná se později ukázala skupina DPP-4 inhibitorů, která je hmotnostně neutrální. Z inzulinů u dia‑ betiků 1. typu jsou obvykle hmotnostně neutrální či dokonce lehce snižuijcí hmotnost inzulinová analoga. Redukovat je možno i za citlivé léčby inzulinovou pumpou. U diabetiků 2. typu je vzestup hmotnosti obvyklý při léčbě inzulinem menší při použití inzulinových analog. Nejmenší je pravděpodobně při použití detemiru. Redukovat hmotnost lze dnes u diabetiků 2. typu dvěma skupinami antidiabetik – inkretinovými analogy zmíněnými výše a glifloziny. Glifloziny – SGLT2 inhibitory jsou již více než 5 let užívanými blokátory vstřebávání glukózy v ledvině. U nás jsou používány empagliflozin, dapagliflozina a kanagliflozin, které mají výrazný anti‑ diabetický efekt a redukují i hmotnost. Pokles hmotnosti je navozen pravděpodbně zejména ztrátou energie při glukosurii. Inkretinová analoga i glifloziny mají, jak bylo opakovaně prokázáno, v řadě studiií i pozitivní kardiovaskulární efekt u diabetiků (4). V případě inkretinových analog zatímnení jasné, zda to platí i u obézních nediabetiků. U dapagliflozinu a empagliflozinu byl pozitivní efekt na selhání prokázán i u nediabetiků se sníženou ejekční frakcí levé komory. V době korektury to‑ hoto článku byla tato indikace u dapagliflozinu schválena i evropskémSPC. S ohleden na úhradu pojišťovnou dnes platí, že je pro diabetiky 2. typu redukce hmotnosti antidiabetiky dosažitenější než u nediabe‑ betika léčba antiobezitiky U diabetiků je možno podávat i všechna výše zmíněná antiobe‑ zitika. U liraglutidu pak můžeme přidávat k Victoze v diabetologické a pojištovnou částečně hrazené indikaci 1,2 až 1,8 mg denně přidávat v další injekci Saxendu na úhradu pacientem do dávky 3 mg/denně. Perspektivy farmakoterapie obezity Jak již bylo uvedeno, jsou perspektivy léčby antiobeziky značné. Dnes používaná moderní antiobezitika se stanou v první polovině příštího desetiletí generickými, a to povede k poklesu cen. Podobně měsíční dávka sibutraminu stála původně kolem 3 000 Kč na měsíc a končila cenou 250 Kč na měsíc. Nejperspektivnějším antiobezitikem je dnes semaglutid (podrobně v 6). Toto antidiabetikum podávané injekčně 1× týdně je u nás k dis‑ pozici diabetiků v dávce 0,25, 0,5 mg a nově i v dávce 1 mg. Již před více než rokem byly ukončeny studie fáze 2 u nediabetiků, kde pokles hmotnosti byl v průměru 15 kg za rok při nejvyšší dávce (podrobně v 1). Další studie včetně studií se sledováním kardiovaskulárních cílů probíhají. Od podzimu 2019 je v USA k dispozici i v tabletové formě. Schválení indikace pro léčbu obezity nediabetiků lze očekávat do 2 let. Ve farmakologické léčbě obezity bude ale používáno mnoho principů (7, 8): Využívána pravděpodobně budou amylinová analoga (pramlintide a další), možná i leptinová analoga (metreleptin), další GLP-1 analoga (TTP-054), agonisté melanokortikoidních receptorů (RM-493), analoga oxyntomodulinu, antagonisté neuropeptidu Y (velneperit), blokátory canabinoidních a dalších centrálních recep‑ torů či další inhibitory střevní lipázy (cetilistat). Velmi blízká uvedení do praxe je molekula tesofensinu (9) – inhibitor zpětného záchytu noradrenalinu, dopaminu a serotoninu, byl zprvu zkoušen jako možné léčivo pro Parkinsonovu a Alzheimerovu chorobu. Váhový úbytek je až 15 kg za rok a probíhají již studie fáze 3. Velmi perspektivní se zdá být biologická léčba obezity podáváním protilátek blokujícími hormony, cytokininy či receptory. Bimagrumab je monoklonální protilátka vyvíjená pro léčbu obezity a časté komplikace metabolického syndromu – sarkopenie (10) Glutazumab (11) je kombinovaná blokační i stimulační protilátka proti receptoru GLP-1/anti‑GLP-1R redukující hmotnost. Vyvíjeny jsou i protilátky proti receptoru FGF 21 s komplexním efektem na obezitu a složky metabolického syndromu (12) Mnoho studií probíhá s molekulami, které jsou kombinací peptidů efektem GLP-1, glukagonu a dalších inkretinů. Velmi pravděpodobně se uplatní i cílená léčba obezity, kdy na podkladě genetické analýzy budeme aplikovat léky vhodné pro kon‑ kretního pacienta (13). Závěr Jak bylo uvedeno, lze dnes k redukci hmotnosti vybírat ze 4 antiobezitik a u diabetiků z téměř 10 látek, po kterých byla prokázána redukce hmot‑ nosti. S ohledemna úhradu pojišťovnou je dnes léčba obézního diabetika bezproblémová, pokud má HbA 1c nad 60mmol/mol. Podle celosvětově