Vnitřní lékařství 8/2020

HLAVNÍ TÉMA Fyzická aktivita v léčbě obezity v praxi 484 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 483–488  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz logických onemocněních v dlouhodobém horizontu (CITACE). Zatímco vedlejším projevem vzestupu zdatnosti je i pokles hmotnosti, opačně to neplatí. Pokles hmotnosti pouze redukční dietu, který nevede k vý‑ znamnému vzestupu zdatnosti, zlepšuje sice přechodně metabolické parametry, ale dlouhodobý efekt je nejistý. Účinky fyzické aktivity lze rozdělit na okamžité, resp. krátkodobé (hodiny a dny), střednědobé (týdny) a dlouhodobé (měsíce) podle doby, při které lze tyto efekty pozorovat (podrobněji viz tabulka 1). Protože většina lidí sleduje pře‑ devším pokles hmotnosti, nepřikládá krátkodobým změnám význam. V praxi se ale ukazuje, že monitorované parametry mohou být velmi motivační pro pokračování ve fyzické aktivitě, protože se mění rychleji než samotná hmotnost. Tím podpoří další pokračování fyzické aktivi‑ ty. Zvláště u diabetiků pokles lačných glykemií po 2–3 dnech fyzické aktivity zlepšuje další adherenci k fyzické aktivitě. A naopak zhoršení glykemií při fyzické aktivitě o vysoké intenzitě často vede ke zbytečně předčasnému ukončení programu, resp. k jeho vyhodnocení ze strany pacienta jako nevhodného typu léčby. Ke zhoršení však může dojít při fyzické aktivitě v přítomnosti např. respirační nebo močové infekce, kdy dochází k velkému zhoršení inzulinové rezistence a i běžná fyzická zátěž se může stát vysokou. Ještě rychleji nastávají změny u krevního tlaku, kdy fyziologicky dochází k poklesu krevního tlaku ihned po ukončení tělesné zátěže (blíže viz fyzická aktivita a hypertenze). Po prvních dvou až třech týdnech dochází ke zlepšení tolerance zátěže, snížení množství tělesného tuku, které většinou doprovází i snížení obvodu pasu. Teprve programy založené přednostně na fyzické aktivitě trvající minimálně tři měsíce přesvědčivě vedou ke snížení glykovaného hemoglobinu (HbA 1C ) u diabetiků, snížení hmotnosti a zvýšení tělesné zdatnosti cha‑ rakterizované zvýšení VO 2max . Stejně tak po této době dochází ke snížení skóre deprese a zlepšení tzv. well being syndromu (2). Fyzická aktivita a diabetes Pro efektivní a dlouhodobou léčbu diabetu 2. typu u pacientů s obezitou a tedy vyjádřenou s vyjádřenou inzulinorezistencí je ne‑ zbytná pravidelná fyzická aktivita. Ale už zdaleka neplatí pouze obvyklé doporučení aerobní aktivity 40–60 min obden, ačkoliv určitý efekt mít může. Stejný nebo dokonce lepších výsledků bylo dosaženo při 30 min denně střední intenzity nebo dokonce 3× 10 min denně vyšší intenzita, resp. tzv. vysokointenzivní trénink (HIT – high intensive interval training), který sice klade nejmenší časové nároky na dobu tréninkové jednotky, ale vzhledem k intenzitě by ho měl absolvovat jen pacient pod dohle‑ dem, resp. po vyloučení i němých ischemií, které u těchto pacientů nebývají zcela vzácné. Stejně tak hypertonická reakce při zátěži může být překážkou pro realizaci HIT tréninku (3). Klíčový pro dlouhodobý efekt, ale i bezpečnost fyzické aktivity diabetiků je monitoring glykemie, zvláš‑ tě v prvních hodinách fyzické aktivity. Dlouhodobý efekt na glykemii a pravděpodobně i na pokles hmotnosti může souviset s inzulinovou rezistencí, která pak velmi pravděpodobně ovlivňuje i tzv. pozátěžovou termogenezi, která je závislá i na typu zátěže (4). Zatímco u diabetiků s nízkou inzulinovou rezistencí přetrvává efekt i 24–48 hodin, tak efekt u inzulinorezistentních obézních je významně kratší a u diabetiků 2. typu může přetrvávat pouze několik hodin v závislosti na intenzitě zátěže. S tím souvisí i výskyt hypoglykemií, které jsou samozřejmě kromě fyzickou aktivitou ovlivněny antidiabetickou léčbou. Rozdělení antidia‑ betik podle rizika hypoglykemií ukazuje tabulka 2. Ale pozor! Příznaky hypoglykemie se mohou vyskytnou kdykoliv, kdy dojde k prudkému zlepšení kompenzace, aniž by byla hypoglykemie přítomna (glykemie pod 3,3 mmol/l). Jedinou možností je pravidelný self‑monitoring nejen glykemií, ale např. i jídla a pohybové aktivity. Hypoglykemii se všemi příznaky si však mohou navodit i osoby bez diabetu, resp. zcela zdravé, Tab. 1. Očekávané efekty pohybové aktivity u obézních s diabetem Očekávání v čase Parametr Změny Popis Význam Krátkodobé (minuty, hodiny, dny) Glykemie po zátěži Střední intenzita (u DM+) Motivační Vysoká intenzita (u DM+) intenzitu PA TK po zátěži Minimální riziko pro PA Motivační Přetrvává vysoký intenzitu PA Střednědobé (týdny) Glykemie na lačno Pokles lačných glykemií Motivační (úprava terapie) Obvod pasu Snížení viscerálníého tuku Motivační + metabolické změny Tolerance zátěže Stejná zátěž je vnímaná jako lehčí Umožní zvýšit bezpečně tréninkovou intenzitu % tělesného tuku Změna poměru FFM/FM Motivační, ale i prognostický parametr Dlouhodobé (měsíce) Hmotnost Pokles hmotnosti většinou jednotky kg při zachování energetického příjmu HbA 1C Zlepšení dlouhodobé kompenzace DM Prognostický parametr Zvýšení fyzické zdatnosti Zvýšení fyzické zdatnosti (parametr VO 2max ) Prognostický parametr Úprava lipidového spektra LDL cholesterol rizika KVO Well being sy HDL Zvýšení o 1% snižuje o 2–3 % výskyt KVO Triglyceridy steatózy jater Zlepšení psychiky, vnímání, zvýrazněné u osob s pohybovou anamnézou Motivační, zvýšení compliance s dietou