Vnitřní lékařství 8/2020

HLAVNÍ TÉMA Fyzická aktivita v léčbě obezity v praxi | 485  / Vnitř Lék 2020; 66(8): 483–488  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pokud budou mít před delší pohybovou aktivitou stravu s vysokým obsahem sacharidů a vysokým glykemickým indexem. Klíčem pro dlouhodobý efekt nejen fyzické aktivity a zlepšení diabetu se ukazuje být selfomintoring, což jsme opakovaně potvrdili u diabetiků 1. typu (5) a je předpoklad, že podobné to bude i u diabetiků 2. typu. Fyzická aktivita a hypertenze Fyzická aktivita hraje velkou roli i v léčbě a prevenci hyperten‑ ze. Z literatury je známo, že řízená fyzická aktivita snižuje krevní tlak cca o 2–7 mmHg, dokonce i u osob s normálním krevním tlakem. Většina intervenčních studií je však pouze několikaměsíční a problém nastává s adherencí k pohybové aktivitě po studii. Zdá se, že klíčem může být celková a fyzická aktivita během dne, kdy koreluje pokles krevního tlaku s celkovým množstvím kroků za den (6). Naopak se ukazuje, že obvyklé doporučované fyzické aktivity podle obecných zásad nemají skoro žádný efekt na krevní tlak, či metabolické parametry, protože dochází k jen mírnému navýšení fyzické aktivity (7). Nicméně jsme již v minulosti prokázali i na českých datech, že „sportující“ osoby mají významně nižší výskyt hypertenze než nesportující se stejným BMI (8). Stejně tak i v dalších studiích tento vztah množství fyzické aktivity a vý‑ skytu hypertenze byl potvrzen, ale více vyjádřen u mužů (9). Nicméně se ukazuje, že zásadní je pravidelnost a kontrola, k čemuž se dají využít i moderní prvky telemedicíny stejně jako u diabetu. Přesto se největší efekt na krevní tlak ukazuje po prvních třech měsících a v delší době je již nižší, možná i díky menší adherenci k programům (10). Doporučení a preskripce v praxi Pro doporučení a preskripci stále platí zkratka FITT – F – frekvence, I – intenzita, T – trvání aktivity, T – typ fyzické aktivity. To jsou základní vlastnosti při preskripci, které bychom měli vždy dodržovat. Frekvence V prevenci obezity je prokázané 30 min fyzické aktivity denně, resp. 150 min aktivity o střední intenzitě týdně. Je nepochybné, že tato data vycházejí z dotazníkových šetření, kde se na tom shoduje většina evropských i amerických doporučení. Pro zvýšení zdatnosti, které je klíčem ke zlepšení prognózy, je nezbytné mít „tréninkovou“ jednotku alespoň obden. Intenzita Obvyklá doporučení vycházejí často z výpočtů tréninkové tepové/ srdeční frekvence (55–85 % predikované maximální tepové/srdeční frekvence). Jakékoliv výpočty ale nedávají příliš smysl, protože jsou zatíženy velkou chybou i díky variabilitě TF/SF Max v populaci i u zdravých osob. Stejně tak doporučované rozpětí je vysoké. Jistě platí 220 – věk pro výpočet maximální tepové/srdeční frekvence (TF/SF max ), ale to platí např. pro běh s vysokou variabilitou normy 220 – věk ± 15–20 tepů/min. Pro kolo je lépe počítat 210 – věk a pro jiné aktivity to může být jinak v závislosti zapojení množství svalových skupin. A toto se týká jen zdravých jedinců. Pokud do hry vstupuje farmakoterapie ovlivňující srdeční frekvenci nebo dokonce neuropatie u diabetiků, výpočty jsou zcela nesmyslné, resp. nepoužitelné v praxi. Velmi dobrou pomůckou pro praxi je Borgova škála subjektivní zá‑ těže, kterou využívají prakticky všechna centra, která se věnují preskripci pohybových aktivit nemocných pacientů (Tab. 3). Pokud je použita při zátěžovém testu, který není třeba v těchto případech provádět do maxima, ale slouží k preskripci bezpečné, ale efektivní intenzity, a je současně měřen krevní tlak, můžeme odečíst tepovou/srdeční frekvenci při slovním vyjádření „poněkud těžké“. Pro další preskripci je důležitá i hodnota krevního tlaku, která může v přítomnosti hypertonické reakce na zátěž vést pro prvních 4–6 týdnů k preskripci fyzické aktivity s nižší intenzitou (dle Borga 9–11), než bychom doporučili při fyziologickém zvýšení krevního tlaku korelující se zátěží. Po adaptaci lze intenzitu postupně zvyšovat za monitoringu TF/SF a event krevního tlaku. Rozhodnutí o intenzitě, tedy zda aerobní, HIT trénink, odporový, třeba i s prvky silového tréninku, zaleží nejen na přidružených onemoc‑ něních, ale také na dostupnosti odborného vedení programů fyzické aktivity a třeba i monitoringu biologických parametrů během zátěže a po ní (krevní tlak, srdeční/tepová frekvence, glykemie apod.). K tomu dnes slouží moderní prvky telemedicíny (chytré hodinky, náramky, glukometry s mobilními aplikacemi, glukózové senzory), jejichž měření se stále více zpřesňuje. Pro běžnou praxi pak tyto pomůcky zvyšují efekt pohybové aktivity. Trvání Neexistuje přesný konsenzus, většina doporučení se shodne na minimu 150 min/týden střední intenzity fyzické aktivity, ačkoliv je zřejmé, že další navýšení dále zlepšuje prognózu. Doba trvání je pak odvislá od intenzity, kde s ukazuje, že minimum je při HIT tréninku cca 20–30 min/lekci, u nižších intenzit je pochopitelně doba pro pro‑ kázání účinku delší. Tab. 2.  Riziko hypoglykemií při fyzické aktivitě Deriváty sulfonyurey Vysoké Glinidy Nízké/střední Biguanidy (metformin) Nízké Gliptiny Nízké Thiazolindiony Nízké Glifloziny Nízké Analogy GLP 1 Nízké Inzulin Vysoké Tab. 3.  Borgova škála subjektivního vnímání zátěže 6 Minimální 7 Velmi, velmi lehké 8 9 Velmi lehké 10 11 Docela lehké 12 13 Poněkud lehké 14 15 Těžké 16 17 Velmi těžké 18 19 Velmi, velmi těžké 20 Maximální