Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Jak léčit obézního hypertonika? 492 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 490–493  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz hypertenzní účinek je menší než u ostatních antihypertenziv a není dostatečně dlouhodobý. V roce 2011 byla publikována metaanalýza studií hodnotících účinnost HCHT na snížení TK, který byl sledován pomocí ambulantního 24hodinového měření. Studie se účastnilo 1 234 pacientů, kteří byli léčeni HCHT v dávkách 12,5–25 mg. Výsledky metaanalýzy byly poměrně překvapivé: HCHT v monoterapii snižoval systolický i diastolický TK v průměru o 6,5/4,5 mmHg, což bylo ve srov‑ nání s ostatními antihypertenzivy (inhibitory ACE, sartany, β‑blokátory, blokátory kalciových kanálů) výrazně méně (12). V epidemiologické studii MR FIT u hypertoniků léčených HCHT bylo zjištěno 6% zvýšení KV mortality, zatímco u hypertoniků léčených chlortalidonem klesla KV mortalita o 58 %. Na základě rozhodnutí etické komise byli nemocní ze skupiny léčené HCHT převedeni na léčbu chlortalidonem, což u nich vedlo ke snížení KV mortality (13). Výsledky této studie potvrdila také její revize provedená v roce 2011, ve které byla pomocí adjustované Coxovy analýzy zjištěna výrazně vyšší pravděpodobnost absence KV příhody při léčbě chlortalidonem ve srovnání s thiazidem (14). Také ve studii Oslo Hypertension Trial se ukázalo, že HCHT byl v asociaci se 4× vyšší KV mortalitou než placebo (15). Dalším nežádoucím účinkem thiazidových diuretik (v závislosti na dávce) je zhoršení inzulinové rezistence a zvyšování rizika rozvoje diabetu 2. typu v průměru o 30 %, což jistě není žádoucí u hypertoniků s abdominální obezitou, kteří jsou často již v prediabetu a kteří mají i bez léčby 5× vyšší riziko pro rozvoj DM2 než osoby bez metabolického syndromu (16). Dnes se proto dělí diuretika k léčbě hypertenze na thiazidová diu‑ retika (HCHT) a thiazidům podobná diuretika (chlortalidon, indapamid), která by se měla upřednostňovat při výběru diuretik v léčbě hypertenze u pacientů s dalšími metabolickými rizikovými faktory (17, 1). Indapamid a ACEi Indapamid (thiazidům podobné diuretikum) má ze všech diuretik nejmenší saluretický účinek (vylučování natria a vody), a naopak největší vazodilatační účinek (snižuje obsah kalcia v cévní stěně, zvyšuje syntézu vazodilatačních prostaglandinů), neovlivňuje ani lačnou, ani postpran‑ diální glykemii, ani hodnotu glykovaného hemoglobinu (18). Indapamid ve studii PATS významně snížil relativní riziko výskytu fatálních i nefa‑ tálních cévních mozkových příhod (CMP) o 29 % (19). Jeho podávání v monoterapii, ale i v kombinaci s inhibitorem ACE perindoprilem ve studii HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), tj. poslední pla‑ cebem kontrolované studii u AH, do které byli zařazeni starší nemocní i ve věku nad 80 let s kombinovanou nebo izolovanou systolickou AH, snížilo výskyt fatálních i nefatálních KV příhod i celkovou mortaliltu (20). Ani v této studii indapamid neovlivnil metabolické rizikové faktory. Při léčbě indapamidem v kombinaci s perindoprilem bylo v klinické studii Picxel zaznamenáno významné zmenšení hypertrofie levé komo‑ ry srdeční (21). Tato kombinace také zlepšuje endoteliální funkci a brání vzniku nové albuminurie (redukce relativního rizika o 21 %; p = 0,0001), progresi již přítomné albuminurie (redukce relativního rizika o 16 %; p = 0,02) a i progresi nefropatie o 24 % (p = 0,05) (22). V sekundární prevenci CMP nebo tranzitorní ischemické ataky mozku byla kombinace perindoprilu a indapamidu lepší v redukci další mozkové příhody ve srovnání s monoterapii inhibitorem ACE a zároveň pacientům po CMP snížila riziko demence spojené s touto vaskulární příhodou (studie PROGRESS: Perindopril protection against recurrent stroke study) (23). Perindopril je velmi dobře známý inhibitor ACE s dlouhodobým účinkem, který má široký organoprotektivní účinek, a to jak v pre‑ venci makrovaskulárních, tak i mikrovaskulárních komplikací. Ve stu‑ dii ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) vedlo přidání indapamidu a perin‑ doprilu do medikace pacientů s DM2 k významnému poklesu výskytu mikro- i makrovaskulárních komplikací (24). Tato kombinace navíc snižuje i celkovou mortalitu a tento účinek přetrvával i po vysazení této terapie po dalších pět let od ukončení studie ADVANCE (studie ADVANCE-ON). Efekt intenzivní léčby hypertenze u diabetiků 2. typu přetrvával i po léčbě, jako by si jejich organismus pamatoval výhody přidání perindo‑ prilu a indapamidu, a proto se hovoří o tzv. kardiovaskulární paměti (25). Hypertenze u obézních pacientů je často rezistentní, tj. ani léčba trojkombinací včetně diuretika nevede k dosažení cílových hodnot TK. Čtvrtým lékem by měl být spironolakton (12,5–50 mg za den), o němž je známo ze studie Pathway 2, že je nejúčinnější v léčbě rezistentní hypertenze ve srovnání s placebem a ostatními antihypertenzivy (26). Je také známo, že na spironolakton reagují mnohem lépe obézní hypertonici než neobézní, protože obézní hypertonici mají v organismu daleko vyšší hladinu aldosteronu (viz výše). V případě nesnášenlivosti spironolaktonu je možné použít eplerenom (50–200 mg za den) nebo nahradit tyto inhibitory mine‑ ralokortikoidních receptorů kalium šetřícím diuretikem amiloridem v dávce 5–15 mg/den (27). Pokud je třeba další antihypertenzivum, je možné zvolit do kom‑ binace moxonidin (0,2–0,4mg za den), který byl prokázán jako velmi účinný v léčbě hypertenze u pacientů s metabolickým syndromem, nadváhou nebo obezitou. Ve studii CAMUS na souboru více než 4 tisíců pacientů léčených svými praktickými lékaři v Německu bylo zjištěno, že přidání moxonidinu v dávce 0,3–0,6mg za den vedlo po 8 týdnech léčby k průměrnému poklesu TK o 27/14 mmHg (více u obézních pacientů), k poklesu tepové frekvence v průměru o 5 tepů/min a k redukci hmotnosti v průměru o 1,4 kg (opět více u obézních pacientů) (28). U obézních paci‑ entů s AH je samozřejmě možné podle potřeby zařadit i kardioselektivní beta‑blokátory, které jsou indikovány do kombinací předevšímu pacientů s velmi vysokou tepovou frekvencí nebo dalšími kardiovaskulárními onemocněními (např. tachyarytmie, ischemická choroba srdeční apod.). Schéma 2.  Zjednodušené schéma farmakologické léčby arteriální hyper- tenze u obézních pacientů s arteriální hypertenzí (zdroj: vlastní) 1. Fixní dvojkombinace: inhibitor RAAS (inhibitor ACE nebo sartan) + BKK nebo inhibitor ACE (sartan) + diuretikum (nejlépe indapamid) 2. Fixní trojkombinace: inhibitor RAAS + BKK + indapamid 3. Trojkombinace inhibitor RAAS + BKK + indapamid + spironolakton (nebo eplerenon) při nesnášenlivosti spironolaktonu či eplerenonu: inhibitor RAAS + BKK + amilorid 4. Trojkombinace + spironolakton (nebo eplerenon nebo amilorid) + agonista imidazolinových receptorů (moxonidin nebo rilmenidin) RAAS – renin-angiotenzin-aldosteronový systém ACE – angiotenzin konvertující enzym BKK – blokátory kalciových kanálů