Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Suplementácia vitamínu D ako dôležitý faktor v prevencii a liečbe ochorenia COVID-19: aké máme dôkazy? 496 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 494–500  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ciou prozápalových cytokínov (IL-1, IL-2, IL-6, IL-12, TNF‑α, IFN‑γ). To vedie k nadmernej akumulácii prozápalových buniek (neutrofily, monocyty, makrofágy, aktivovné T‑lymfocyty), apoptóze epitelových buniek alveolov a endotelových buniek drobných ciev s rozvojom nekardiogénneho pľúcneho edému a hyperkoagulačného, protrombotického stavu (21). Recentná ex vivo štúdia napríklad preukázala, že suplementácia 4000 IU vitamínu D denne vedie prostredníctvom zníženia expresie TLR 3, TLR 7, TLR 9 k zníženiu prozápalových cytokínov IL-12 a IL-8, k zvýšeniu protizá‑ palového cytokínu IL-10 a k miernejšiemu priebehu horúčky dengue (22). Cytokínová búrka je považovaná aj za jednu z hlavných príčin mortality a morbidity ochorenia COVID-19. Experimentálne práce, ktoré by skúmali vplyv vitamínu D špecificky v súvislosti s infekciou novým koronavírusom zatiaľ z pochopiteľných dôvodov nemáme k dispozícii. Jedna štúdia (zatiaľ nerecenzovaná) však preukázala inhibičný efekt 1,25(OH)D3 na replikáciu vírusu SARS‑CoV-2 v epitelových bunkách sliznice nosovej dutiny. (23) Niektoré štúdie na animálnych modeloch v minulosti preukázali, že imunomodulačný efekt vitamínu D je v kontexte respiračných ochorení mediovaný reguláciou renín‑angiotenzín‑aldeosterónového systému (RAAS) (24). Tento poznatok je dôležitý, pretože pri ochorení COVID-19 sa práve hyperreaktivita systému RAAS spája s veľmi zlou prognózou. V najlbižších mesiacoch môžeme určite očakávať viacero nových štúdií, ktoré sa budú snažiť bližšie objasniť vyššie uvedené patomechanizmy. Vitamín D a respiračné infekcie Rôzna incidencia respiračných ochorení počas jednotlivých roč‑ ných období je dobre známa. Okrem variability infekcií respiračného traktu je známa aj sezónna variabilita sérových koncentrácií vitamínu D. Vitamín D získavame v menšej miere v strave a vo väčšej miere oži‑ arením 7-dehydrocholesterolu v koži slnečným UVB žiarením o vlnovej dĺžke 290–315 nm. Počas zimných mesiacov v našich geografických podmienkach dochádza k nižšej expozícii slnečnému UVB žiareniu, a tým klesá syntéza vitamínu D v koži (25). Keďže diéta väčšiny európ‑ skej populácie neobsahuje dostatočné množstvo vitamínu D, ktoré by dokázalo nahradiť chýbajúcu syntézu v koži, deficit vitamínu D je v populácii častejší a jeho miera závažnejšia práve počas zimných mesiacov (26). Vzťah medzi vyšším výskytom respiračných infekcií a nízkymi sérovými koncentráciami vitamínu D počas zimných me‑ siacov sa preto stal predmetom výskumu. Viacero observačných štúdií v minulosti preukázalo asociáciu nielen medzi nízkou sérovou koncentráciou 25(OH)D a vyšším rizikom akvirácie akútnej respiračnej infekcie vrátane chrípky, ale aj zvýšenou mortalitou a morbiditou na respiračné infekcie, vyššou prevalenciou ARDS a dlhším trvaním umelej pľúcnej ventilácie či vyšším rizikom rozvoja sepsy u kriticky chorých pacientov (27). Existuje však málo dát z randomizovaných placebom kontrolovaných štúdií, ktoré by preukázali kauzálny vzťah medzi nízkou koncentráciou 25(OH)D a rizikom rozvoja akútnej respiračnej infekcie. K častejším respiračným infekciám počas zimných mesiacov môže prispievať viacero iných faktorov, ako napríklad väčšie množstvo času stráveného v interiéri, čo zvyšuje množstvo interpersonálnych kontaktov v relatívne obmedzenom priestore, či chladnejšie počasie s relatívne vyššou vlhkosťou, ktorá umožňuje vírusovým časticiam dlhšie pretrvať mimo tela hostiteľa (28). Deficit aj iných minerálov a stopových prvkov so známym vplyvom na imunitný systém, na‑ príklad deficit vitamínu C, selénu, či zinku sa môže tiež podieľať na zvýšenej prevalencii respiračných infekcii počas zimných mesiacov (29, 30). Zo šiestich meta‑analýz dát z randomizovaných kontrolova‑ ných štúdií skúmajúcich, či suplementácia vitamínom D znižuje riziko akvirácie respiračnej infekcie, tri meta‑analýzy preukázali štatisticky signifikantný protektívny efekt a tri meta‑analýzy nepreukázali žiadny protektívny efekt vitamínu D (31). V poslednej dobe v literatúre často citovaný systematický prehľad a meta‑analýza z roku 2017 ukázala, že suplementácia vitamínom D znižuje riziko akútnej respiračnej infekcie, pričom najväčší benefit majú pacienti s najťažším deficitom 25(OH)D (31). Lanham‑New a kol. vo svojej práci zdôrazňujú viaceré limitácie tejto meta‑analýzy. Rovnako ako pri ostatných meta‑analýza aj pri tej z roku 2017 je množstvo heterogénnych zistení, pričom v tejto meta‑analýze celkové výsledky ovplyvňujú aj dáta získané z dvoch štúdií z Mongolska a z Pakistanu, kde bola do štúdií zahrnutá špe‑ cifická populácia, z ktorej získané dáta by nemali byť extrapolované na populácie z rozvinutých krajín EÚ. Efektivita mnohých terapeutic‑ kých intervencií je totiž v štúdiách konzistentne výrazne úspešnejšia u menej rozvinutých krajín v porovnaní s rozvinutejšími krajinami (26). Ďalšou významnou skutočnosťou je fakt, že samotná definícia respiračnej infekcie sa medzi jednotlivými štúdiami významne líšla, Tab. 1.  Prehľad regiónov naťažšie zasiahnutých ochorením COVID-19 a statusu vitamínu D v populácii týchto regiónov k aprílu 2020. Upravené podľa Ebadi M, et al. European Journal of Clinical Nutrition, 2020 Krajina Študovaná populácia Hodnota 25(OH)D Prevalencia Čína 364 čínskych mužov vo veku 60–75 rokov Deficit < 50 nmol/L Insuficiencia < 50–75 nmol/l 72% 22% Irán Meta-analýza 48 štúdií na 1911 mužoch a 3683 ženách Deficit < 50 nmol/l 55,21% muži 64,71% ženy Taliansko a Španielsko 420 pacientov nad 65 rokov prijatých do rehabilitačného centra Deficit < 50 nmol/l Insuficiencia < 50–75 nmol/l 94,3% 81,2% USA 26 010 dospelých v nárdonom registri National Health and Nutrition Examination Survey Deficit < 50 nmol/l Insuficiencia < 50–75 nmol/l 28,9% 41,4% Francúzsko 297 ľudí vyšetrovaných v zimných mesiacoch (január, február) v roku 2015 Deficit < 50 nmol/l 75,1% Veľká Británia 278 ľudí s CHOCHP vo veku od 41–92 rokov Deficit < 50 nmol/l 61,5%