Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Protidestičková léčba v sekundární prevenci nekardioembolických ischemických mozkových cévních příhod 506 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 501–506  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz striktně vázána na lobární oblasti mozku. Rovněž intrakraniální krvácení u nich bylo častější. Podobně u pacientů s nkiCMP stojíme před otáz‑ kou, zda protidestičkovou léčbou zabráníme recidivě nebo vyvoláme mozkové krvácení. Lau et al. (31) v souboru pacientů po iCMP užívající protidestičkovou léčbu a přítomnými CMK sledovali riziko vzniku trom‑ botických a hemoragických komplikací. U pacientů s CMK bylo 5leté absolutní riziko pro vznik nehendikepující ischemické mozkové příhody vyšší v porovnání s nehendikepujícím intrakraniálním krvácením (9,4 % vs. 1,2 %; P < 0,0001). Také ve skupině pacientů s 5 a více CMK převažovaly ischemické příhody nad hemoragickými (9,8% vs. 2,1%; P = 0,008). Odlišný byl nález při hodnocení závažných a fatálních iCMP a intrakraniálních krvácení. Zatímco ve skupině do 5 CMK byla statistika podobná (8,3 % vs. 1,3 %; P = 0,0004), ve skupině 5 a více CMK riziko závažného/fatální‑ ho CMP a riziko intrakraniálního krvácení se vyrovnalo (9,0 % vs. 9,4 %; P = 0,81). Vzhledem k tomu, že riziko pro vznik iCMP je mnohem vyšší, protidestičkovou léčbu pokládá za indikovanou a její vysazení v době do prvního roku od příhody pokládá za nevhodné. Hao (32) u pacientů s větším počtem CMK než 5 doporučuje protidestičkovou léčbu po jednom roce postupně ukončit. Pro jednoznačná doporučení jsou však potřebná data z velkých klinických studií. Lze tedy shrnout: „ protidestičková léčba u nkiCMP a TIA by měla být zahájena do 24 h od začátku prvních příznaků příhody, „ léčbu až na výjimky začínáme dvojkombinací (nejčastěji ASA + klopidogrel) po dobu 3 týdnů, maximálně měsíc, „ po duální léčbě pokračujeme v monoterapii ASA nebo klopidogre‑ lem. Jak dlouho se má podávat, není jasné, a doporučené postupy odkazují na individuální posouzení konkrétního pacienta, „ u pacientů s nkiCMP/TIA a zjištěnými CMK zahajujeme protidestičko‑ vou léčbu, protože riziko recidivy je vyšší než riziko intrakraniálního krvácení. Výhled do budoucna Očekává se, že v sekundární prevenci nkiCMP a TIA se více uplatní zejména cilostazol a klopidogrel. Cilostazol se pokládá za optimální léčbu z hlediska hodnocení účinnosti a bezpečnosti. Krátkodobá studie kombi‑ nace aspirin + cilostazol potvrdila bezpečnost kombinace, ale z hlediska účinnosti v porovnání se skupinou léčenou ASA samotnou nebyl žádný rozdíl (33). Klopidogrel má výrazný antiagregační účinek. V prevenci nkiCMP je stejně účinný jako ASA, avšak u léčených klopidogrelem byla vyšší mortalita než u léčených ASA (34). Práce ze základního výzkumu ukazují, že klopidogrel má také antiaterosklerotické a neuroprotektivní účinky. Jejich potvrzení v klinice by pozici klopidogrelu výrazně posílilo. Studie SOCRATES neprokázala lepší účinnost tikagrelolu v porovnání s ASA (35) a v současnosti probíhá klinická studie THALES, jejíž výsledky roz‑ hodnou i o tom, zda se v léčbě uplatní tikagrelol v kombinaci s ASA. Zkouší se i kombinace protidestičkových léčiv a přímo působících perorálních antikoagulancií (36). Výskyt hemoragických komplikací ve skupině riva‑ roxaban + ASA byl téměř dvojnásobný v porovnání se skupinou léčených ASA samotnou. Z indikace protidestičkové léčby by se neměly podávat enterosolventní formy ASA (ecASA) pro jejich nižší biologickou dostupnost a pravděpodobně menší protidestičkový efekt (37, 38). Závěr Cílem protidestičkové léčby je snížit riziko recidiv nkiCMP. Zde ještě více než v jiných případech musíme pečlivě balancovat mezi účinností léčby a nežádoucími účinky, zejména hemoragickými komplikacemi. Zatímcomezi odborníky je víceméně shoda v přístupu v prvních týdnech po příhodě, pro další optimální postup chybí podklady z klinických studií. Přes velký pokrok v léčbě v posledních letech je riziko recidivy nkiCMP stále neakceptovatelně vysoké. V komplexním přístupu v jeho snižování má důležitou roli i protidestičková léčba a její postupná optimalizace na základě získávání klinických zkušeností s jednotlivými léčivy i jejich kombinacemi. LITERATURA 1. Amarenco P, Lavallee PC, Labreuche J, et al. One‑year risk of stroke after transient ische‑ mic attack or minor stroke. N Engl J Med 2016; 374: 1533–1542. 2. Zhang J, Yang Y, Sun H, et al. Hemorrhagic transformation after cerebral infarction: cu‑ rrent concepts and challenges. Ann Transl Med 2014; 8: 81. 3. Royal College of Physicians. National clinical guideline for stroke. Prepared by the Inter‑ collegiate Stroke Working Party. 5 th ed.2016. 4. NICE guideline: Stroke and transient ischaemic attack in over 16 s: diagnosis and ini‑ tial management (NG 128). Dostupné z WWW: https://www.nice.org.uk/guidance/ng128 5. Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2018; 392: 387–399. 6. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, et al. Effects of aspirin on risk and severity of early recu‑ rrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time‑course analysis of randomised trials. Lancet 2016; 388: 365–375. 7. No author listed. Minor ischaemic stroke and antiplatelet drugs. Very little advantage from adding clopidogrel to aspirin. Prescrire Int 2019; 28: 77. 8. Karetová D, Bultas J. Cilostazol. Remedia 2014; 24: 441–449. 9. Shi L, Pu J, Xu L, et al. The efficacy and safety of cilostazol for the secondary prevention of ischemic stroke in acute and chronic phases in Asian population- an updated meta­ ‑analysis. BMC Neurology 2014; 14: 251. 10. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996; 143: 1–13. 11. ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1665–1673. 12. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. PRoFESS Study Group. Aspirin and extended‑release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1238–1251. 13. Wang MT, Liang HL, Hung CC, et al. Combination Therapy with Dipyridamole and Clopidogrel for Secondary Stroke Prevention in Aspirin‑Intolerant Patients Af‑ ter Myocardial Infarction: Results of a Nationwide Case‑Control Study. CNS Drugs 2019; 33: 175–185. 14. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 354: 1706–1717. 15. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013; 369: 11–19. 16. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, POINT Investigators. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High‑Risk TIA. N Engl J Med 2018; 379: 2015–2025. 17. The SPS3 Investigators. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012; 367: 817–825. 18. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. MATCH investigators. Aspirin and clopido‑ grel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischae‑ mic attack in high‑risk patients (MATCH): randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet 2004; 364: 331–337. 19. Bath PM, Woodhouse LJ, Appleton JP, et al. Antiplatelet therapy with aspirin, clopido‑ grel, and dipyridamole versus clopidogrel alone or aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia (TARDIS): a randomised, open‑label, phase 3 superiority trial. Lancet 2018; 391: 850–859. Další literatura u autora a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz