Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Věkem podmíněná remodelace myokardu:mýtus nebo realita? 508 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 507–511  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Věkem podmíněná remodelace myokardu. Věkem podmíněná remodelace myokardu zahrnuje morfologické a funkční změny srdeč‑ ních komor a síní. Věkempodmíněná remodelace levé komory je základním proce‑ sem, který je dán dvěma faktory: stacionárnímmnožstvím až pozvolným úbytkemmasy myokardu levé komory a relativně rychlejším poklesem end‑diastolického a end‑systolického objemu levé komory. Výsledkem je zvýšení poměru masa/objem (LV mass/volume ratio). Tento trend v minulosti naznačovaly echokardiografické studie, v současnosti byl potvrzen rozsáhlými studiemi využívajícími magnetickou rezonanci k hodnocení masy myokardu levé komory a jejich objemových para‑ metrů. Za připomínku stojí rozsáhlá studie Susan Chengové a kol., kteří provedli rozsáhlou analýzu MR vyšetření srdce v souboru 5004 pacientů bez přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění různých věkových skupin (3). Za základě podrobné analýzy dospěli k závěru, že ročně dochází k úbytku svaloviny levé komory o 0,3 g a ke zmenšení end­ ‑diastolického objemu levé komory o 0,8 ml (p < 0,0001). Disproporce mezi rychlostí úbytku svaloviny levé komory a jejího objemu vede k prů‑ měrnému nárůstu 5 mg/ml a rok (p < 0,0001). Vzhledem multietnicitě sledovaného souboru bylo možné prokázat, že etnicita nemá žádný podstatnější vliv na tento proces. Tato studie přinesla data o rizikovosti zvýšeného poměru masa/objem pro vznik kardiovaskulárních příhod, ve věku nad 65 let je zvýšený index asociovaný s více než trojnásobným zvýšením jejich výskytu (HR 3,69, 95% CI: 1,34–10,10). Novější studie potvrdily podobný trend. Např. Fiechter M et al. na základě analýzy MR vyšetření srdce prokázali poměrně silný pokles end‑systolického a end‑diastolického objemu levé komory v závislosti na věku, masa levé komory a její index byly stacionární, resp. se s věkem snižovaly (4). Při hodnocení systolické funkce levé komory obě studie přinesly da‑ ta omírnémzvýšení ejekční frakce levé komory v souvislosti s věkem, které je dané disproporcí poklesu objemů levé komory (významnější pokles end‑diastolického objemu levé komory při porovnání s end‑systolickým objemem levé komory). Relativní zachování systolické funkce levé komory hodnocení pomocí parametru ejekční frakcemůže být ovlivněno i dalšími faktory (například častější přítomnosti mitrální insuficience). Změny struktury a geometrie levé komory vedou ke snížení její diastolické funkce . Tato oblast byla již velmi dobře dokumentována a promítla se do současných doporučení pro hodnocení diastolické funkce levé komory. Podobně je dokumentována závislost věku a vze‑ stupu poměru E/e’ (5, 6). Předpokládá se, že diastolickou funkci levé komory ve vyšším věku významně ovlivňuje zvýšená tuhost stěny levé komory a snížená schopnost relaxace. Při echokardiografickém hodno‑ cení diastolické funkce levé komory je třeba mít tyto faktory na paměti. Věkem podmíněná remodelace myokardu zahrnuje také změny geometrie levé síně , ke kterým v průběhu stárnutí dochází. Jde pře‑ devším o dilataci levé síně, která se projeví zvýšeným end‑systolickým i end‑diastolickým objemem. Příčinou může být zvýšení tuhosti stěny levé komory a porucha její poddajnosti, která ztěžuje plnění levé komory v průběhu diastoly, dále pak mitrální regurgitace, která vzniká v důsledku degenerativních změn listů a závěsného aparátu chlopně. Morfologické změny levé síně jsou provázeny i změnami funkce levé síně. Na základě dat ze studií hodnotících funkci levé síně echokardiograficky či s využi‑ tímmagnetické rezonance byl prokázány abnormality všech fází práce levé síně (rezervoárové, průtokové i kontraktilní) (7, 8). Je zřejmé, že tyto změny mají význam pro rozvoj fibrilace síní. Věkempodmíněná remodelace pravé komory. Fiechterova studie přinesla data o změnách geometrie pravé komory a vývoji její ejekční frakce. Podobně jako u levé komory, i u pravé komory dochází k po‑ klesu jejích objemových charakteristik (end‑diastolický i end‑systolický objem), s ohledem na významnější pokles end‑diastolického objemu dochází k mírnému nárůstu ejekční frakce. Tyto poznatky potvrdily i další studie při hodnocení dalších ukazatelů systolické funkce pravé komory (např. TAPSE či vlny s’ pw‑dopplerovského pohybu laterální části anulu trikuspidální chlopně) (9). S věkem dochází také k remodelaci pravé síně , tj. zvětšování obje‑ mu pravé síně a jejího indexu. Podrobné morfologické studie prokázaly také změnu geometrie vústění horní a dolní duté žíly v závislosti na věku (posun osy horní a dolní duté žíly, které vedou k narušení fyziologického plnění pravé síně) (9). Pohlavní rozdíly v procesu věkem podmíněné remodelace levé komory jsou významné. V porovnání se ženami přetrvává u mužů i v průběhu věku většinou větší absolutní masa levé komory a větší objemy srdečních oddílů, u žen dochází s věkem k významnějšímu poklesu objemu srdečních dutin. Výsledkem je stav, kdy ve vyšším věku u žen dominuje proces koncentrické remodelace (zvýšený poměr masy/ objemu levé komory), který je velmi pravděpodobně hlavní příčinou častějšího výskytu srdečního selhání se zachovalou funkcí levé komory, zatímco u mužů převažuje pokles systolické funkce levé komory (10). Funkční změny myokardu v souvislosti s věkem Jak bylo uvedeno výše, u zdravých jedinců je klidová systolická funkce obou komor dlouhodobě zachovaná, podle některých studií semůžemírně zvýšit (např. v důsledku mitrální, resp. trikuspidální insuficience vzniklé na podkladě degenerativních změn chlopenního aparátu). Diastolická funkce levé komory klesá v důsledku narůstání tuhosti a snižování poddajnosti stěny levé komory. K funkčním změnám dochází také u obou síní. Významným faktorem, který se uplatňuje při zabezpečení srdečního výdeje při fyzické námaze , je snížení maximální tepové frekvence. Dochází k ní s věkem a jejími příčinami jsou: (1) pokles tvorby vzruchů v sinusovém uzlu (orientačně lze maximální tepovou frekvenci odvodit ze vztahu 220 – věk), (2) dále pokles chronotropní odpovědi na beta‑ adrenergní stimuly (11). Hemodynamická vyšetření prokázala, že při fyzické námaze dochází ke změně řady parametrů a že jejich změna je závislá nejenom na stupni zátěže, ale také na věku. V důsledku fyzické zátěže dochází ke vzestupu systémového a střed‑ ního krevního tlaku, přičemž v závislosti na věku je jeho vzestup u star‑ ších vyšší, podobně dochází ke zvýšení systémové vaskulární rezistence. Opačně se chová srdeční výdej, srdeční index a tepový objem, které se v důsledku zvýšení fyzické aktivity zvyšují, ale tento vzestup se s narůstajícím věkem snižuje. Při hodnocení hemodynamických poměrů v plicním řečišti bylo prokázáno, že zátěž vede ke vzestupu řady hemodynamických para‑ metrů (tlak v pravé síni, střední tlak v pliním řečišti, tlak v zaklínění, plicní