Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Věkem podmíněná remodelace myokardu:mýtus nebo realita? | 509  / Vnitř Lék 2020; 66(8): 507–511  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz cévní rezistence), ašak s věkem je tento vzestup vyšší. Tato situace vede ke zvýšená nároků a funkci pravostranných oddílů při fyzické zátěži (12). Vliv věkunaodpověďkardiovaskulárního systémuna zátěž vběžnépraxi velmi dobře dokumentuje kompozitní ukazatel maximální spotřeby kyslíku při fyzické zátěži (VO 2max ), který s věkem i u zdravých jedincůvýznamně klesá. Základní mechanismy věkem podmíněné remodelace myokardu Základem věkem podmíněné remodelace myokardu jsou procesy, které postihují dvě základní komponenty myokardu: buněčnou složku (především srdeční myocyty) a extracelulární matrix. Podle současných znalostí se v průběhu věku uplatňuje řada procesů, které vedou k poruše funkce kardiomyocytů . Mezi nimi mají významnou roli: oxidativní stres (zvýšená produkce kyslíkových radikálů), perzistence zánětu o nízké in‑ tenzitě a snížená funkcemitochondrií. Mezi ostatní procesy patří poruchy funkce sarkoplazmatického retikula, dále zkracování telomer, buněčná senescence, nestabilita genomu, epigenetické změny, snížená odolnost na působení zevních stresorů, porucha tvorby a reparace sarkolemálních proteinů a poruchy regulace energetických procesů myocytu. Řada abnormalit funkce srdečních myocytů zvyšuje jejich senzitivitu pro pů‑ sobení zevních patogenetických činitelů (hypoxie, kyslíkové radikály aj.), což vede k indukci apoptotických procesů v myokardu. V posledních letech přibyly důkazy o snižování schopnosti regene‑ race myokardu, která narůstá s věkem. V poslední dekádě se objevily práce prokazující schopnost regenerace myokardu (přibližně 0,5–2 % nových buněk/rok) (13–15). V důsledku stárnutí, především genetických a epigenetických faktorů, je tato schopnost významně narušena (16). V průběhu věku dochází také k významným změnámextracelulární matrix , které zahrnují změnu struktury kolagenních vláken (pokles za‑ stoupení kolagenu III a zvýšené zastoupení kolagenu I), zvýšenou tvorbu příčných spojení (cross‑linking) mezi vlákny kolagenu. Ke zvýšené tvorbě příčnýchmůstků přispívá také zvýšená koncentrace konečných produktů pokročilé glykace (advanced glycation end products, AGEs), které vedou ke zvýšené tvorbě vazeb mezi různými složkami extracelulární matrix (kolagenem, lamininem a elastinem) (17). Následkem je zvýšení tuhosti stěny myokardu. Významnou roli v produkci a degradaci složek extrace‑ lulární matrix mají metaloproteinázy a jejich tkáňové inhibitory. S věkem dochází k poruše funkce řadymetaloproteináz (např. MMP 9, 12, 28) a jejich tkáňových inhibitorů (TIMP-1, 2, 3) (18). Věk ovlivňuje také funkci srdečních fibroblastů, které produkují jednotlivé typy kolagenu, fibronektinu a dalších molekul včetně některých metaloproteináz a jejich tkáňových inhibitorů. V průběhu věku dochází také ke změně funkce makrofágů, které jsou pří‑ tomny také v myokardu a mají řadu regulačních funkcí (lokální produkce cytokinů, ovlivnění funkce matrixmetaloproteináz a podobně) (16). Další mechanismy . S věkem dochází také ke zvýšenému ukládání amyloidu do myokardu (tzv. „wild‑type“ transthyretinová amyloidóza, ATTRwt, dříve označovaná jako senilní amyloidóza). Ke zvýšenému uklá‑ dání tohoto typu amyloidu dochází u některých pacientů po 60. roce, podle sekčních nálezů je možné nalézt tento typ amyloidózy až u 25 % pacientů ve věku nad 80 let (19). Mozaiku patogenetických procesů podílejících se na změně funk‑ ce myokardu doplňují také cévní změny (vascular aging), ke kterým dochází v průběhu stárnutí (20). Stav je provázen snadnějším ukládá‑ ním lipidových částic do stěny cévní. V jejich důsledku se prohlubuje dysfunkce endotelu, dochází k poruchám mikrocirkulace. Tyto změny také přispívají k poklesu funkce myokardu. Role komorbidit a životního stylu Výše uvedené věkem podmíněné změny struktury a funkce myo‑ kardu jsou velmi intenzivně ovlivňovány působením řady komorbidit a životním stylem. Mezi komorbidity, které velmi významně ovlivňují funkci myokar‑ du ve vyšším věku, patří především: arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, onemocnění ledvin, chronická anémie a řada dalších. U arteriální hypertenze dochází k rozvoji některých patogenetic‑ kých mechanismů, které jsou aditivním faktorem v procesu remodelace myokardu: hypertrofie myokardu (koncentrická v iniciálních stadiích, ex‑ centrická ve velmi pokročilých stadiích), zvýšení tuhosti stěny myokardu. Tyto procesy vznikají na základě z části podobných strukturálních změn myokardu a jejich následkem je časný vznik srdečního selhání (se za‑ chovalou, následně se sníženou systolickou funkcí levé komory) (21, 22). Podobně ischemická choroba srdeční a hyperlipidemie může vést k řadě vaskulárních změn v myokardu (dysfunkce endotelu, progrese aterosklerotických změn s postižením většiny typů cév). Následkem je porucha mikrocirkulace v myokardu a snížení kontraktility. Jindy dochází přímo k vyřazení významné části myokardu (infarkt myokardu). V těchto situacích pak významně závisí na aktuálním funkčním stavu myokardu v době vzniku akutní léze (23). Diabetes mellitus je velmi častou komorbiditou u starších paci‑ entů. I v jeho patogenezi jsou některé mechanismy vedoucí k rozvoji srdečního selhání shodné s těmi, které se uplatňují v patogenezi vě‑ Tab. 1.  Charakteristika věkem podmíněné remodelace myokardu Parametr Vliv věku Levostranné oddíly Masa LK/index masy LK =, nebo Objemové parametry levé komory: „ EDD „ ESD Objem levé síně, index objemu levé síně Systolická funkce levé komory „ ejekční frakce = nebo Diastolická funkce levé komory: „ vlna E „ vlna A „ decelerační čas vlny E „ E/A „ e‘ „ E/e‘ Pravostranné oddíly Objemové parametry pravé komory: „ EDD „ ESD Objem pravé síně, index objemu Systolická funkce pravé komory „ ejekční frakce „ TAPSE „ s‘ = nebo = nebo