Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Věkem podmíněná remodelace myokardu:mýtus nebo realita? 510 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 507–511  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kem podmíněné remodelace myokardu (zvýšená tvorba pokročilých produktů glykace proteinů, fibróza, dysfunkce mitochondrií, oxidativní stres, perzistující zánět, zvýšená utilizace mastných kyselin, poruchy metabolismu kalcia, epigenetické vlivy a řada dalších) (24). Obezita a selhání ledvin jsou provázeny řadou hemodynamických i endokrinních změn, které mohou významně ovlivňovat remodelaci srdce (izolovaně vedou spíše k hypervolemii a excentrickému typu remo‑ delace, to však může být ovlivněno jejich častou kombinací s hypertenzí. Životní styl má významnou (možná nedoceněnou) roli v rozvoji věkem podmíněné remodelace myokardu. Je prokázáno, že nedostatek aerobní fyzické aktivity, vysoký energetický příjem, nevhodná sklad‑ ba potravy, kouření, nadbytek stresu jsou negativními faktory, které urychlují proces stárnutí myokardu (16, 25). Obr. 1. ukazuje schematické znázornění vztahu mezi věkem podmíněnými procesy myokardu, komorbiditami a možnosti terapeutického zásahu. Genetická predispozice má významnou roli jak v procesu stárnutí cév, tak i v procesu věkem podmíněné remodelace myokardu. Možnosti ovlivnění věkem podmíněné remodelace myokardu V posledních letech se objevuje řada publikací, které se věnují možnostem ovlivnění věkem podmíněné remodelace myokardu, re‑ spektive navržení strategie optimalizace procesu stárnutí myokardu. Tato strategie má tyto základní směry: „ zdravý životní styl s dostatkem fyzické aktivity, optimálního ener‑ getického příjmu, vhodnou skladbou přijímané potravy, eliminací nadměrného působení stresujících vlivů, eliminací působení toxic‑ kých vlivů (kouření, nadměrného požívání alkoholických nápojů) „ důsledná léčba komorbidit (arteriální hypertenze, hyperlipidemie, ischemické choroby srdeční, diabetu, obezity, renálního selhávání, depresivních stavů a podobně). Při hodnocení vlivu jednotlivých složek zdravého životního stylu se ukazuje, že jedním z nejvýznamnějších, který má přímý vliv na proces věkempodmíněné remodelace myokardu, je dostatek fyzické aktivity, respektive aerobní trénink. Je prokázáno, že pravidelná fyzická aktivita dostatečné intenzity i ve vyšším věku dokáže významně zlepšit funkční stav (vzestup maximální spotřeby kyslíku při zátěži) (27), optimalizovat proces remodelace (normalizace poměru hypertrofie/objem levé komory) (28, 29). Pravidelná fyzická aktivita příznivě ovlivňuje i mechanismy, které podporují nežádoucí remodelaci myokardu (dysfunkcemitochondrií, pro‑ dukce kyslíkových radikálů, fibróza myokardu, genetické a epigenetické změny, snížené reparační a regenerační schopnosti myokardu) (30–33). Další zásadní význam, který se promítá do prevence stárnutí celého kardiovaskulárního systému, má včasná identifikace a eliminace (léčba) rizi‑ kových faktorů. Studie z poslední doby ukazují, že negativnímvýznamným prvkem, který přispívá k nežádoucí remodelaci myokardu a sekundárně ke vzniku komplikací, je délka působení rizikových faktorů . Zde je nutné zmínit studii Briana Ference a kol., kteří se věnovali problematice vztahu genetických variant asociovaných s hladinami LDL‑cholesterolu a systolic‑ kého krevního tlaku a celoživotního rizika kardiovaskulárních onemocnění. Cílemstudie bylo zhodnotit vliv celoživotní expozice základním rizikovým faktorům (zvýšený LDL cholesterol a arteriální hypertenze), jakopodkladpro analýzu sloužila genetická analýza variant genů asociovaných se zvýšenou hladinou LDL cholesterolu (bylo analyzováno 100 variant) a vyššího krev‑ ního tlaku (61 variant) (34). Studie zahrnovala analýzu dat 438952 pacientů zařazených do registru UK Biobank. Bez ohledu na aktuální hodnoty LDL cholesterolu a výši krevního tlaku byli pacienti rozděleni do 4 skupin podle genetického rizika: skupina 1 s nízkým rizikem LDL hypercholesterolemie a nízkým rizikem vyššího krevního tlaku, skupina 2 zahrnujícími geny podmiňující nízké hladiny LDL cholesterolu, skupina 3 zahrnující pacienty s geny podmiňujícími nižší krevní tlak a skupina 4 zahrnovala ostatní pa‑ cienty a současně sloužila jako referenční skupina. Následně byli pacienti sledováni po dobu 8–12 let. Hlavní sledovaný ukazatel (kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkt myokardu a koronární revaskularizace) se vyskytl u 24980 pacientů. Studie ukázala, že pacienti s genetickými vlohami pro nižší LDL cholesterol a nižší TK současně měli nejnižší výskyt sledovaných ukazatelů (OR 0,61, 95% CI, 0,59–0,64; p < 0,001), druhý nejnižší výskyt Věkem podmíněné patogenické mechanismy „ oxidativní stres „ snížená rezistence na stres „ perzistence zánětu „ vyčerpání kmenových buněk „ dysfunkce mitochondrií „ dysregulace energetických procesů „ zkracování telomer „ porucha proteosyntézy „ epigenetické modifikace „ abnormity extracelulární matrix „ nestabilita genomu Komorbidity „ arteriální hypertenze „ ischemická choroba/aterosleróza „ mozková příhoda „ onemocnění ledvin „ poruchy kognitivních funkcí, Alzheimerova choroba „ onemocnění pohybového aparátu, pády „ netolerance fyzické zátěže Stárnutí Porucha funkce myokardu Léčebná strategie „ životní styl „ farmakoterapie Obr. 1.  Vztah mezi věkem podmíněnými procesy myokardu, komorbiditami a možnostmi terapeutického zásahu. Upraveno podle (26)