Vnitřní lékařství 8/2020

PŮVODNÍ PRÁCE Vplyv ageizmu na správnosť indikácie antikoagulancií u seniorov s fibriláciou predsiení v práci kardiologickej ambulancie medzi rokmi 2012 a 2017 | E7  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e5–e11 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz krvácanie sme pre potreby tohto sledovania pokladali každé krvácanie, ktoré nevyžadovalo podanie Ery masy. Mortalita bola vyhodnocovaná retrospektívne na konci sledovania v roku 2017. Analyzovaný súbor vyšetrených chorých v roku 2012 i 2017 sme rozdelili na 2 podskupiny podľa toho, či pacienti mali, alebo nemali správne doporučenú antikoagulačnú liečbu (warfarín, NOAK alebo antiagreganciá) podľa lege artis platných zásad preskripcie v súlade s doporučeniami odborných spoločností. Ak antikoagulačná terapia OAK alebo NOAK nebola indikovanému pacientovi správne predpísa‑ ná, napriek tomu, že nemal kontraindikáciu k tejto liečbe, označili sme tento jav ako ageizmus. Podmienkou bolo chýbanie zápisu resp. inej informácie v dokumentácii chorého, ktorý by vysvetľoval, prečo mu liečba nebola podaná. Predpokladali sme, že dôvodom nepodania resp. nesprávnej terapie bolo nesprávne vnímanie nadmerne vysokého rizika objavenia sa krvácavých komplikácií liečby antikoagulanciami u geronta. U takýchto chorých sme analyzovali, či v sledovanom roku došlo k ná‑ prave – k prehodnoteniu liečby pri kontrolnom vyšetrení (zvyčajne asi o 6 mesiacov). Získané údaje nám potom poskytli podklad k overeniu našej hypotézy, podľa ktorej ageizmus v našom súbore - tj. nesprávna alebo žiadna antikoagulačná liečba môže byť jednou z príčin zvýšenej mortality seniorov. Údaje pre našu štúdiu boli čerpané z dokumentá‑ cie pacientov pri rešpektovaní etických princípov a platného zákona o ochrane osobných údajov. Metódy štatistického spracovania a analýzy dát Za účelom štatistickej analýzy a spracovania zozbieraných dát bol použitý program SPSS Statistics for Windows verzia 21.0 (IBM SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Na rovine štatistickej inferencie sme pri analýze kategorických premenných použili χ 2 testy nezávislosti nasledované analýzou štandardizovaných reziduálov. V prípade ordinálnych pre‑ menných sme pri ich analýze použili neparametrické testy, konkrétne Mann‑Whitney U test. V prípade kontinuálnych premenných sme pred uskutočnením voľby adekvátnych štatistických testov zisťovali splnenie podmienky normality distribúcie jednotlivých závislých premenných, a to na základe koeficientov šikmosti a špicatosti, resp. ich Z‑skóre. Keďže sa predpoklad normality potvrdil, rozhodli sme sa pri analýze kontinuálnych premenných použiť parametrické testy, Studentov t‑test pre dva nezávislé výbery. V úsilí o analýzu dát na vyššej prediktívnej úrovni sme realizovali tiež binárnu logistickú regresnú analýzu. Výsledky Porovnanie charakteristík pacientov v rokoch 2012 vs 2017 V hodnotenom súbore z roku 2012 (n = 215) bol priemerný vek pa‑ cientov 71,5 ± 7,4 rokov. Nezistili sme významný rozdiel vo veku medzi ženami amužmi (70,4 ± 5,4 vs 71,7 ± 5,5; p = 0,24, podľa Mann‑Whitneyho U testu). Priemerný vek pacientov s FP vyšetrených v roku 2017 bol 74,8 ± 6,8 rokov. Výsledky analýzy ukázali, že medzi pacientmi, ktorí podstúpili liečbu v roku 2012 a pacientmi, ktorí sa liečili v roku 2017 existujú štatis‑ ticky významné rozdiely v ich výške priemerného veku: t(564) = -5.377, p < 0.001. Otázku, či medzi pacientmi v roku 2012 a v roku 2017 existujú štatisticky významné rozdiely v indexoch rizika CHADS 2, CHADS 2 -VASC a v skóre HASBLED, sme skúmali pomocou série Mann‑Whitney U tes‑ tov. Tie nám umožnili porovnať priemernú úroveň hore uvedených ukazovateľov u pacientov liečených v roku 2012 vs v roku 2017. Výsledky analýzy ukázali, že medzi pacientami s FP liečenými v roku 2012 a v roku 2017 existuje štatisticky významný rozdiel iba v jedinomukazovateli, a to HASBLED skóre (p = 0,053). Konkrétne sa ukázalo, že v roku 2012 mali pacienti toto skóre významne nižšie (AM= 1,99, SD 0,755) ako v roku 2016 (AM = 2,10, SD = 0,631) (AM = aritmetický priemer). Rozdiely v charakte‑ ristikách súborov 2012 vs 2017 zobrazuje tab. 3 a 4. V roku 2012 bol warfarín použitý u 102 (47 %) pacientov, NOAK u 25 (12 %) pacientov a ASA/clopidogrel u 68 pacientov (32 %). U ostat‑ ných 20 jedincov (10 %) s FP nebolo indikované žiadne antikoagulans napriek tomu, že chorí z hodnoteného súboru nemali kontraindikácie pre túto liečbu - suponovali sme vplyv ageizmu. V ďalšom hodnotení sme skúmali rovnaké parametre u 351 pacientov s FP ošetrených v roku 2017. Tu bol warfarín indikovaný 110 (31 %) pacientov, preskripcia NOAK narástla na 189 (54 %) pacientov, ASA/clopidogrel u 41 pacientov (11,7 %). U ostatných 10 jedincov (3,3 %) s anamnézou FP nebolo predpísané žiadne antikoagulans (pravdepodobný ageizmus). Pritom štatistické analýzy ukázali, že medzi pacientami z roku 2012 a 2017 neexistujú šta‑ tisticky významné rozdiely vo výskyte sledovaných rizikových faktorov. Porovnanie kvality liečby medzi rokmi 2012 a 2017 Otázku kvality lekárskej starostlivosti v roku 2012 a roku 2017, ako aj ich vzájomného porovnania, sme skúmali pomocou série χ 2 testov nezávislosti nasledovaných analýzou štandardizovaných reziduálov. Tie nám umožnili percentuálne porovnať u koľkých pacientov boli v roku 2012, resp. v roku 2017 podané OAK, za predpokladu, že ich Tab. 1.  Formy ageizmu a násilia na senioroch. Podľa (1) Formy ageizmu a násilia na senioroch Fyzické zámerné pôsobenie bolesti, zraňovanie, odopieranie základných potrieb, pasívne i aktívne. Citové a psychické verbálna agresia, urážky, hrozby, obmedzenie kontaktov, ponižovanie, likvidovanie pamiatok Odopieranie zdravotnej a sociálnej starostlivosti odopieranie správnej zdravotnej starostlivosti, bagatelizovanie zdravotných ťažkostí, hygienických potrieb, stravovania, kúrenia, odopieranie zdravotníckej starostlivosti ako takej, zanedbanosť odevu Manipulácia s liečbou nadmerné podávanie sedatív, nepodávanie adekvátnej liečby Finančné a materiálne zmeny závete, prevody majetku, obmedzovanie vlastníckych práv Sexuálne Gerontofília Tab. 2.  Zastúpenie seniorov v klinických štúdiách s novými antikoagulan- ciami. Hodnoty sú uvedené ako absolútny počet a príslušné percentuálne zastúpenie. Zdroj: vlastná analýza RELY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE AF Celkový počet 18 113 14 264 18 201 21 105 Vek ≥ 65 rokov 15 132 84 % 10 970 77 % 12 148 67 % 12 600 74 % Vek ≥ 75 rokov 7 258 40 % 6 274 44 % 5 642 32 % 8 474 40 %