Vnitřní lékařství 8/2020

PŮVODNÍ PRÁCE Vplyv ageizmu na správnosť indikácie antikoagulancií u seniorov s fibriláciou predsiení v práci kardiologickej ambulancie medzi rokmi 2012 a 2017 | E9  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e5–e11 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Medicare v USA. Zistili, žewarfarín užívalo len 60% tých pacientov, ktorí ho dostať mali (4). Údajov zo Slovenska jemálo. Hospitalizovanýmpacientom sa venovali 2 analýzy. Príčiny nesprávnej preskripcie antikoagulancií však hlbšie neanalyzovali a nepriniesli ani údaje o možnom vplyve ageizmu na kvalitu manažmentu chorých s FP (5, 6). Preskripciu warfarínu a an‑ tiagregačnej liečby v rokoch 2008–2009 u chorých s FP sledovali autori Slezáková et al (5). Porovnali skupiny pacientov prepustených s warfarínom a bez warfarínu, NOAK ešte v tej dobe neboli ešte dostupné. Zistili, že obe skupiny sa vôbec nelíšili vo výške CHADS 2 ani CHA 2 DS 2 -VASc skóre. Autori zistili, warfarín nebol indikovaný takmer 2/3 pacientov vhodných na túto liečbu a bez kontraindikácie k takejto liečbe. Príčiny nepodania warfarínu neboli objasnené. Môžeme predpokladať, že vo vysokompercentemôže za tento negatívny jav subjektívne nadmerne vysoké riziko krvácavosti u sta‑ rých pacientov, ktoré zvyčajne nemá objektívne opodstatnenie. Môžeme hovoriť o protekcionistickomageizme, kedy v snahe neuškodiť pacientovi krvácaním, ho lekár iatrogenizuje veľmi vysokým rizikom porážky. Novšia štúdia slovenských autorov sa zamerala na hospitalizovaných seniorov. Bola to štúdia Slovenský Audit FIbrilácie predsiení u Seniorovmedzi rokmi 2012 a 2015 – SAFIS (6). Autori zistili, že priemerne 36,7 % chorých je aj napriek vysokému tromboembolickému riziku liečených antiagreganciami -medzi etapami štúdie toto percento pokleslo zo 41 na 21 %. Je pravdepodobné, že u významnej časti týchto chorých ide o následok neadekvátneho protekcionizmu alebo ageizmu ošetrujúcich lekárov. Obe citované práce sledovali hospitalizovaných chorých. O liečbe seniorov s FP v ambulantných podmienkach nemáme dostatok aktuálnych údajov. Doteraz najväčšie am‑ bulantné sledovanie pacientov s FP bolo realizované v roku 2017 vo forme registra SLOVFIB (7). Bolo do neho zaradených takmer 2000 pacientov s FP vyšetrenýchna 150 kardiologických a interných ambulanciáchna Slovensku. SLOVFIB sa však nezameral len na seniorov, ale na všetkých pacientov s FP. Priemerný vek sledovaných chorých bol 71 ± 10 rokov, ≤ 65 rokov malo len 20 % súboru. Náš súbor je však homogénnejší, pretože zahŕňa len pacientov starších ako 65 rokov, a teda prirodzene rizikovejších. Analýzou modalít liečby chorých registra SLOVFIB vyplynulo, že protidoštičkovú liečbu užívalo v roku 2017 stále ešte 14,1%, antikoagulanciá 84,6%, a žiadnu liečbu 1,3%pacientov s rôznym rizikovýmskóre. V našomsúbore z roku 2017 bola liečba rozložená podobne. Žiadne antikoagulanciá nemali 3 % chorých, protidoštičkovú liečbu užívalo 12 % a OAK 85 % pacientov. Môžeme teda konštatovať, že v zhode s výsledkami registra SLOVFIB i SAFIS sa adheren‑ cia k odporúčaniam odborných spoločností a tým aj kvalita a správnosť indikovania antikoagulačnej liečby v ambulantných podmienkach práce kardiologických ambulancií výrazne zvýšila v porovnaní sminulosťou. Naše výsledky vykazujú dokonca vyššiu adherenciu k doporučeniamodborných spoločnosti v porovnaní so zahraničnými publikáciami. Proietti et al pu‑ blikovali výsledky vyššie citovaného a rozsahom podobného súboru 558 seniorov s FP sledovaných v rokoch 2012–2014 (8). Pri vstupe do štúdie bolo správne liečených len 41%pacientov, nesprávna liečba bola zaznamenaná u 53 % pacientov. Takmer 25 % žiadne antitrombotiká neužívalo. Pritom až 99 % zaradených pacientov malo tromboembolické riziko hodnotené ako veľmi vysoké. V našom súbore z roku 2012 bolo percento warfarínom a NOAK liečených pacientov vyššie (57 %), žiadnu liečbu neužívalo len 10%pacientov. Výsledky z roku 2017 už sú výrazne lepšie ako údaje z tejto talianskej štúdie. V našom registri vyšetrených pacientov tvorili pacienti s anamnézou prekonanej CMP v oboch sledovaných rokoch približne rovnaké percento: 16,8 % v roku 2012 (n = 36), a 15,4 % (n = 56) v roku 2017. V súbore chorých po prekonanej CMP z roku 2012 bol ageizmus nájdený len u 7 pacientov (2 %), naopak u pacientov bez CMP až v 72 prípadoch (40 %). Analýzou údajov z roku 2017 sme získali podobné výsledky: u chorých po preko‑ nanej CMP sa ageizmus dokázal len u 4 pacientov (1 %), u pacientov bez CMP sme ageizmus zistili v 35 prípadoch. V oboch sledovaných rokoch prítomnosť CMP teda zvyšovala pravdepodobnosť správnej preskripcie warfarínu alebo NOAK. Ošetrujúci lekári vnímajú týchto pacientov ako rizikovejších a liečia ich správne. Bez ohľadu na vysoký vek a fragilitu im indikujúOAK. Tieto naše pozitívne zistenia sú v rozpore so staršími závermi Slezákovej et al z roku 2013 (5). Títo autori analyzovali údaje hospitalizo‑ vaných chorých z 2008 a 2009 a zistili, že pacienti po prekonanej CMP Tab. 6.  Výsledky binárnej logistickej regresnej analýzy testujúcej možnosť predikovať nepodávanie OAK v roku 2012 Prediktory Prečo pacienti nedostali OAK (2012) ref.sk. por.sk. B SE Exp(B) p vek - - 0,124 ,064 1,132 ,054 fragilita nie áno 0,712 1,172 2,039 ,543 ageizmus nie áno -7,391 1,066 ,001 ,000 CMP nie áno 0,576 1,087 1,779 ,596 krvácanie nie áno -2,819 ,963 ,060 ,003 CHADS 2 - - -,490 ,745 ,612 ,510 CHA 2 DS- 2 -VASc - - ,468 ,667 1,597 ,482 HASBLED - - ,345 ,603 1,412 ,567 χ 2 (8) = 199.307*** R 2 (CS) = .622 R 2 (N) = .843 Ref. sk – referenčná skupina, por. sk. – porovnávané skupiny, B – neštandardizova- ný regresný koeficient, SE – štandardná chyba B, Exp(B) –miera pravdepodobnosti, R 2 (CS) – Cox a Snellov indikátor miery vysvetlenej variancie závislej premennej mode- lu, R 2 (N) – Nagelkerkeho indikátor miery vysvetlenej variancie závislej premennej mo- delu. ns – štatisticky nesignifikantný výsledok, * p <.05, ** p<.01, *** p<.001 Tab. 7.  Výsledky binárnej logistickej regresnej analýzy testujúcej možnosť predikovať nepodávanie OAK v r. 2017 Prediktory Prečo pacienti nedostali OAK (2017) ref.sk. por.sk. B SE Exp(B) p vek - - -,005 ,045 ,995 ,914 fragilita nie áno -1,056 ,716 ,348 ,140 ageizmus nie áno -5,845 ,831 ,003 ,000 CMP nie áno 2,623 1,356 13,778 ,053 krváca- nie nie áno -1,155 ,748 ,315 ,123 CHADS 2 - - ,148 ,542 1,159 ,785 CHA 2 DS- 2 -VASc - - ,078 ,423 1,081 ,853 HASBLED - - -,950 ,487 ,387 ,051 χ 2 (8) = 149.917*** R 2 (CS) = .355 R 2 (N) = .639 Ref. sk – referenčná skupina, por. sk. – porovnávané skupiny, B – neštandardi- zovaný regresný koeficient, SE – štandardná chyba B, Exp(B) – miera pravdepo- dobnosti, R 2 (CS) – Cox a Snellov indikátor miery vysvetlenej variancie závislej pre- mennej modelu, R 2 (N) – Nagelkerkeho indikátor miery vysvetlenej variancie závis- lej premennej modelu. ns – štatisticky nesignifikantný výsledok, * p <.05, ** p<.01, *** p<.001