Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK Akutní infekce, žilní trombóza a doporučená tromboprofylaxe | E19  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e17–e23  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PT je test zevní a společné cesty hemokoagulace, který udává rychlost přeměny protrombinu (f. II) na trombin (f. IIa) působením TF. Nadbytek TF, indukovaný virovou infekcí na endotelových buňkách, proto PT zkracoval a přidáním krevní plazmy bez f. VII se koagulační čas normalizoval. Zkoumané respirační viry způsobily v napadených endotelových buňkách posun jejich přirozeného antikoagulačního nastavení k prokoagulačnímu tím, že 4 až 5násobně zvýšily syntézu a povrchovou expresi TF, měřeného aktivací f. X. (4). Obdobnou, na TF závislou prokoagulační aktivitu v endoteliálních buňkách lidského pupečníku vyvolal také virus herpes simplex (VHS). Přitom reakce endotelu nezávisela na replikaci viru. Tedy endoteliální buňky zvýšeně exprimovaly TF bez k aktivní, produktivní infekce VHS (5). Dalším zjištěným důvodem prokoagulačního stavu při infekci VHS byla snížená syntéza tkáňového aktivátoru plazminogenu (t‑PA) (6). Až ke čtyřnásobnému nárůstu exprese TF endoteliálními buňkami docházelo in vitro po jejich infikování bakteriemi chlamydia pneumoniae a chlamydia trachomatis . Maximální hodnoty TF byly změřené 18 hodin po infekci a zvýšené expresi TF nezabránilo ani podání tetracyklinu. Lze tedy předpokládat, že „chlamydiový faktor“ odpovědný za stimulaci syntézy TF byl vytvořený na začátku infekce a jeho tvorba již nemohla být podaným antibiotikem ovlivněna. Kromě toho chlamydiová infekce významně zvyšovala adhezi trombocytů na endotelové buňky (7). Zvýšená interakce mezi trombocyty a endoteliemi je však u infekčních onemocnění běžná a podílí se na vzniku žilní i tepenné trombózy. Zvýšená cévní permeabilita Perivaskulární buňky Indukce exprese TF na povrchu buněk a uvolnění TF do krve F.VII Endotelové buňky Komplex TF-F.VIIa TFPI Trombocyty Trombus Inhibice F. V Fosfolipidy + Ca 2+ F. X F. Xa F. IIa (trombin) F. Ia (fibrin) F. I (fibrinogen) F. II (protrombin) F. IXa F. IX Uvolnění vesikul s TF do oběhu Aktivace endotel. buněk neutrofilů T-lymfocytů trombocytů Protrombinázový komplex F.Xa-F.Va Patogen (virus, bakterie) Monocyty Obr. 1.  Schéma iniciální fáze koagulace spouštěné akutní infekcí Tkáňový faktor (TF) má klíčovou roli při vzniku žilní trombózy. Je to transmembránový proteinový receptor s vysokou afinitou k f. VII a některým cytokinům. Je exprimo- ván na površích perivaskulárních buněk (fibroblasty adventicie a pericyty), krevních elementů (neutrofilní granulocyty, monocyty), endotelových a epitelových (keratino- cyty) buněk orgánů a tělesných povrchů, kde vytváří ochrannou hemostatickou bariéru. Ve velkémmnožství je exprimován v mozku, plicích, srdci, děloze a placentě. Na- opak málo TF se nachází v kosterních svalech a kloubech. Při sepsi a endotoxemii jsou hlavním zdrojem TF monocyty, což může spustit nekontrolovanou intravaskulární koagulaci (DIC). Poškození cévního endotelu vede na buněčných membránách i v krevním oběhu k tvorbě komplexu TF-F.VIIa (zevní tenáza, tedy primární aktivátor f. X, ve starémmo- delu koagulace označovaná jako zevní cesta aktivovaná tkáňovým poškozením, ke své funkci potřebuje fosfolipidy a ionty Ca 2+ ), který spouští koagulaci aktivací f. IX a f. X. Aktivované trombocyty a trombin jsou důležitým zdrojem f. Va, který spolu s f. Xa vytváří protrombinázový komplex (společně s fosfolipidy a Ca 2+ ). TFPI – tissue factor pathway inhibitor, zpětnovazebně inhibuje komplex TF-F.VIIa, ukončuje aktivaci koagulační kaskády.