Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hypogonadismus obézních mužů | E25  / Vnitř Lék 2020; 66(8): e24–e27 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Leydigovy buňky nebo snížení sekrece gonadotropinů v důsledkupůsobení některých faktorů provázejících obezitu, jako je rezistence na leptin nebo na inzulin nebo zvýšení mediátorů zánětu (16). Ke zhoršení spermatogeneze u obézníchmužů přispívá i zvýšená teplota v šourku v důsledku tělesného habitu a nedostatku pohybu. Stupeň vlivu obezity na hladinu hormonů, na parametry spermiogramu a integritu DNA spermií jsou velmi variabilní vzhledem k multifaktoriálnímpříčinám a přidruženým komorbiditám (11). Klinický obraz hypogonadismu u obézních Klinický obraz stavu, kterým je hypogonadismus asociovaný s obezitou, je téměř shodný s jiným formami sekundárního hypogonadismu. K poměr‑ ně specifickýmsymptomůmnedostatku testosteronu u dospěléhomuže patří oslabení až ztráta tělesného ochlupení, snížení libida a spontánních erekcí až na hranici erektilní dysfunkce. Málo specifickými symptomy mohou být gynekomastie, zvýšené pocení a návaly, snížená kvalita sper‑ miogramu a snížení kostní denzity nebo dokonce osteoporóza. Četné jsou nespecifické příznaky asociované s hypogonadismem, jako je snížená výkonnost, motivace a sebevědomí, depresivní ladění, snížená schopnost koncentrace a zapamatování, poruchy spánku, denní únava, redukce sva‑ lové hmoty a síly a anémie, zpravidla normochromní normocytární (15). Diagnostika hypogonadismu u obézních O diagnostice i léčbě hypogonadismu existuje v literatuře řada dopo‑ ručení andrologických společností (1, 4) a návodů z poslední doby i v české literatuře (2, 6, 9, 12, 17, 21–24). Diagnostikahypogonadismuuobézníchmužů se řídí týmiždoporučeními jakou jiných foremhypogonadismu. Podstatou je opakované zjištění testosteronovéhodeficitu za určenýchpodmínek (odběr ráno anejlépenalačno) anález změn v hladinách LH. Tyto laboratorní nálezy by seměly odrazit v přítomnosti některého z příznaků nedostatečného an‑ drogenního zásobení, zpravidla v oblasti pohlavních funkcí. Kdiagnózepatří i výskyt dalších příznaků hypogonadismu, které jsou však nepříliš specifické. Ke zjištění těchto příznaků se někdy používají dotazníky, jejich výsledky však málokdy korelují se zjištěnýmhormonálním stavem (10). Hypogonadismus je definován jako souhra subnormálních hladin celkového testosteronu a některého z příznaků, při čemž za deficitní se považují hladiny celkového testosteronu pod 7 nmol/l a za posta‑ čující nad 11 nmol/ l. Mezi těmito hodnotami leží šedá zóna, kdy je na rozhodnutí lékaře a souhlasu pacienta, zda přikročit k terapii. Při zjištění subnormálních hladin celkového testosteronu, které je nutno potvrdit opakovaně, a při nízké specifičnosti příznaků je hodnocení testosterono‑ vého deficitu u obézních často nesprávně diagnostikováno. Obezita je totiž zpravidla spojena se snížením hladin globulinu vázajícího sexuální hormony (SHBG) a důsledkem toho je zvýšení volné, aktivně působící frakce testosteronu. I při evidentně sníženém celkovém testosteronu je často volný testosteron nebo index volných androgenů (FAI) u obézních v normě a nejde o deficit androgenního působení. Proto se u obézních doporučuje vedle celkového testosteronu změřit i jeho volnou frakci. Tuto skutečnost jsme si mohli sami ověřit na skupině mužů s in‑ dexem tělesné hmotnosti BMI < 25 (n = 109), 25–30 (n = 78) a 30–39 (n = 37) (18). Z Obr. 1 plyne, že pokles mezi skupinami je u testosteronu signifikantní, u indexu volného testosteronu zůstává nezměněn a není nijak asociován s BMI. Skutečnost, že pokles celkového testosteronu v závislosti na BMI je kompenzován poklesem SHBG a že se tedy nejed‑ ná o skutečný pokles androgenní aktivity, byla později komentována i jinými autory (1, 8, 19). Zdá se však, že s BMI nad 40 kg/m 2 jde pak zpra‑ vidla o pokles celkového i volného testosteronu (8) a že u monstrózní obezity zasahují do vzájemného působení obezity a hypogonadismu další faktory dosud nejasným mechanismem. Pro diagnostiku hypogonadismu u obézních mužů je tedy hladina celkového testosteronu nedostatečnou informací o zásobení organismu testosteronema je třeba požadavek na laboratoř doplnit o stanovení SHBG a výpočet hladinvolného testosteronunebo indexuvolnýchandrogenůFAI. Terapie Účinek obezity na koncentrace testosteronu je mnohem podstat‑ nější než účinek testosteronu na obezitu. U výrazné adipozity může bariatrický zákrok vést nejen k poklesu hmotnosti, ale i k reaktivaci osy hypotalamus‑hypofýza‑testes a zvýšení sekrece testosteronu (5). Ve srovnání s bariatrickým zásahem redukční dieta a změna životního stylu má menší vliv na snížení hmotnosti a je spojena jen s mírným vzestupem testosteronemie (8). Pokusy o zhubnutí mají velmi inkonzistentní výsled‑ ky. K oživení osy hypotalamus‑hypofýza‑testes projevujícím se zvýšením hladiny LH dochází až při poklesu hmotnosti o nejméně 15 % (7). U dospělých obézních mužů s prokázanou hypotestosteronemií je možná běžná substituce testosteronem, ať již perorálním, injekčním nebo transdermálním (Tab. 1). Asi nejvhodnější pro kombinaci obezity a hypogonadismu by bylo při léčbě užít androgen, který není v tukové tkáni aromatizován na estrogeny. Tím by mohl být steroid typu dihyd‑ rotestosteronu, ale ten již léta není u nás k dispozici. Cílem léčby je dosažení koncentrace testosteronu v dolní polovině referenčního rozmezí. Během léčby je třeba monitorovat hladinu testosteronu, hematokrit a PSA. Androgenní terapie upravuje virilizaci Obr. 1.  Závislost hladin testosteronu, SHBG a hodnoty indexu volných an- drogenů (100 × testosteron/SHBG) na hodnotě indexu tělesné hmotnosti BMI Legenda k obrázku: Vztahy mezi hladinami testosteronu, SHBG, indexem volného testosteronu (100 × testosteron/SHBG) a BMI hodnocené modelem ANCOVA s fak- torem BMI a kovariátem Věk. Kroužky s chybovými úsečkami představují skupino- vé průměry s jejich 95% intervaly spolehlivosti počítané metodou nejmenšího vý- znamného rozdílu na hladině p < 0,05. Nepřekrývající se intervaly spolehlivosti zna- menají statisticky významné rozdíly mezi skupinami. Statistická významnost: NS = nevýznamný rozdíl, *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.